FORM-C

Biodata Peserta
PORSENI GURU MADRASAH SE PROV. JAWA BARAT KE-5
TAHUN 2022
Area Perekat
Area Perekat

Pasphoto
PasphotoBerwarna
Uk. 3 x 4 cm
Berwarna
2 buah
Uk. 3 x 4

1. N a m a : U’AN SAEFUL ANWAR, S.Pd.I

2. NUPTK/NPK : 2347765667200003

3. Tempat, Tanggal lahir : CIAMIS, 15 OKTOBER 1987

4. Tempat Tugas : MAN 2 PANGANDARAN

5. Alamat Tempat Tugas : Dusun Cigangsa RT 02 RW 03 Desa Pangkalan Kec. Langkaplancar Kab.

Pangandaran

6. Alamat Rumah : Dusun Jelat Rt. 008 Rw. 003 Desa Harumandala Kecamatan Cigugur

Kabupaten Pangandaran

7. No. Telp./HP : 082117295563

Catatan :
Untuk Kelengkapan Administrasi PORSENI, lampirkan;
1. Photocopy KTP Pangandaran, 30 Desember 2022
2. Print Out Berwarna Kartu PTK Simpatika
3. Cetak Portofolio Simpatika

U’AN SAEFUL ANWAR, S.Pd.I

-2012