Anda di halaman 1dari 2

Lampiran

Surat Nomor :

Tanggal : Juni 2023

FORM DATA ISIAN PESERTA

PELATIHAN PETUGAS PEMERIKSAAN HEWAN KURBAN KOTA PEKANBARU


TANGGAL JUNI 2023

DATA PRIBADI

1. NAMA LENGKAP : SIRWAN GUNAWAN


2. TEMPAT/TGL LAHIR : Kebumen 07-05-1993
3. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 1404050705930002
4. NOMOR INDUK MAHASISWA : 11581103802
5. JENIS KELAMIN : Laki Laki
6. PENDIDIKAN : strata 1
7. ALAMAT RUMAH : desa karya tunas jaya
Kecamatan Tempuling
Kabupaten Indragiri hilir Riau

8. NO. HP/TELP : 082389161399


9. Email : sirwangunawan@gmail.com

Pekanbaru, 09 juni 2023

TEMPELKAN PESERTA
PAS FOTO

4X6

Sirwan Gunawan

____________________________
NB. FOTO COPY KTP DAN KARTU MAHASISWA

Anda mungkin juga menyukai