FORMULIR CALON KETUA RW.

03
KELURAHAN SIMPANG BARU, KECAMATAN BINAWIDYA
KOTA PEKANBARU

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : _______________________________

2. Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________

3. Alamat : _______________________________

4. Nomor Telp. Rumah/HP : _______________________________

5. Pendidikan Terakhir : _______________________________

6. Pekerjaan : _______________________________

II. VISI DAN MISI SEBAGAI KETUA RW

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Pekanbaru, Mei 2023

Photo Color
4x6

( )
KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KETERANGAN
No DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 Pas Photo Ukuran 4 x 6 cm = 2 lembar
2 Copy KTP
3 Copy Kartu Keluarga
4 Surat Pernyataan
5 Ijazah Terakhir
Kepada Yang Terhormat
Panitia Pemilihan Ketua RW 03
Kelurahan Simpang Baru Kecamatan Binawidya
Pekanbaru
Di
Tempat.

Hal : Surat Pernyataan

Atas nama Tuhan Yang Maha Esa, saya ______________________, Alamat

________________________________, dengan ini menyatakan :

1. Mengajukan diri sebagai Calon Ketua Rukun Warga 03 pada Pemilihan

Ketua RW di Kelurahan Simpang Baru Kecamatan Binawidya Kota
Pekanbaru.
2. Bersedia dicalonkan sebagai Ketua RW pada pemilihan Ketua RW 03
Kelurahan Simpang Baru Kecamatan Binawidya Kota Pekanbaru.
3. Mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh panitia pemilihan RW 03
4. Tunduk kepada keputusan yang dikeluarkan oleh Panitia Pemilihan RW
03 yang bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.
5. Sanggup Menjalankan Tugas dengan penuh tanggung jawab jika terpilih
sebagai ketua RW

Demikian pernyataan ini saya sampaikan, semoga menjadi periksa adanya.

Atas perhatiannya Saya ucapkan banyak terima kasih.

Pekanbaru, Mei 2023

Menyetujui Istri/Suami Hormat Saya

_________________ ________________
Mengetahui
Ketua Panitia

H. Asril Sidi Basa