logo
Alamat
Nomor
Surat di
tengah
Kalimat Pembuka
Kol
om yg
dib
Tanggal
Nama Pejabat
NIP
Institusi
Logo Alamat
Penutup
Nama
jabatan, ttd, cap, nama pejabat
Nama
Logo Institus
Surat Per Alamat dan Emal
No
Kal
Pembu
ka Biodata/
Ket KTP
Isi Pernyataan
Penutup
Tanggal
Nama Pejabat
TTd, materai, cap dan NIP