STIKes Santo Borromeus 19

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PENDEKATAN TEORI KONSERVASI MYRA ESTRINE LEVINE

PENGKAJIAN DAN RENCANA TINDAKAN Nama pasien :

KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK
Tempat /Tanggal Lahir/ Usia :

Jenis kelamin :
Anak ke : dari
bersaudara
Agama :
Tanggal Masuk : Jam : Dokter :
Tanggal Pengkajian : Jam : Alamat :
Diagnosa Medis :
Nama Penanggung Jawab:
No. Rekam Medis : Hubungan dengan Pasien :
Nomor telepon:
Alamat :

Data Orang tua :

Nama Ayah : Nama Ibu :

Usia Ayah : Usia Ibu :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
No. Telepon : No. Telepon :
Alasan Masuk Rumah Sakit (s.d saat dikaji)

Riwayat Penyakit :

Dikirim oleh : Diantar oleh : Cara masuk RS : Informasi didapat dari :

Keluhan Utama:

Objektif :
Keadaan umum :  sakit ringan  sakit sedang  sakit berat
Kesadaran : AVPU  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Tanda-tanda Vital
Suhu……..C Nadi : x/mnt Pernapasan x/mnt
TD : / mmHg
Nyeri : Tidak ada Ada Skala = ………./10
Penilaian Nyeri menggunakan “FLACC SCALE”
....
 STIKes Santo Borromeus 20

Kategori FLACC Scoring

0 Skor 1 Skor 2 Skor
Face Tidak ada Meringis Dahi berkerut, dagu gemetar dan
(wajah) ekspresi sesekali atau rahang dikatupkan berulang-ulang
tertentu atau kerutan dahi,
tersenyum muram, tidak
tertarik
Legs (kaki) Posisi normal Gelisah resah, Menendang-nendang atau kaki ke
atau relaksasi tegang atas
Activity Berbaring Mengeliat, maju Menekuk, kaku atau menghentak-
(aktivitas) dengan mundur, tegang hentak
tenang, posisi
normal,
bergerak
dengan
mudah
Cry Tidak ada Merengek atau Menangis terus menerus, menjerit
(tangisan) tangisan mengerang, atau menangis tersedu-sedu,
mengeluh terus-menerus
(terjaga atau sesekali
tertidur) mengeluh/
menggerutu
Consolabil Puas, santai Diyakini dengan Sulit merasakan puas dan nyaman
ity sentuhan
(kemampu sesekali perlu
andihibur) atau diajak
berbicara
Total 0– 4– 8–
Score 3 7 10

Imunisasi :
Riwayat kelahiran :
Hepatititis :  I  II  III
Usia kehamilan :…minggu BBL: …gram PB :…… cm DPT :  I  II  III
Persalinan :  spontan  SC  Forcep  VE Polio :  I  II  III  IV
Menangis :  ya  tidak, Nilai Apgar :……………… BCG :
Jaundice :  ya  tidak Campak : 
Golongan darah ibu: Lain-lain :
Golongan darah ayah:
Komplikasi persalinan: Lain-lain :…………………………………..

Riwayat penyakit sebelumnya :

Klien pernah mengalami penyakit: ..............................................................................pada
umur..................
Riwayat konsumsi obat:
Riwayat kecelakaan:
Riwayat operasi:....................................................................................tahun...................................

Riwayat alergi
Jenis alergen:
Pada usia:
Reaksi alergi:
 STIKes Santo Borromeus 21

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar Bahasa

2 bulan  senyum  mengikuti gerak  mengangkat kepala 45  mengoceh

dari perut
4 bulan  senyum  menggenggam  membalikan badan  mencari sumber suara

6 bulan  menggapai mainan  memindahkan benda duduk  mengeluarkan kata

Dari tangan satu ke ma-ma-da-da
tangan lain
9 bulan  bermain ciluk ba  mengambil benda  berdiri  menirukan suara
dengan ibu jari dan
telunjuk
12 bulan  minum dgn cangkir  menjemput benda  berjalan  dapat menyebut 2 suku
dengan 5 jari kata
18 bulan  menggunakan  mencoret-coret kertas  naik tangga  menyebutkan 3 kata
sendok
2 tahun
 melepaskan pakaian  membuat garis  berdiri dgn satu kaki  menyebutkan anggota
tubuh
3 tahun
 bermain interaktif  meniru membuat garis  mengayuh sepeda  menyebut nama awal dan
nama akhir
4 tahun  memasang kancing  menggambar  melompat dengan satu  menyebutkan nama
baju kaki dengan lengkap
5 tahun  memakai baju tanpa  meniru gambar  menangkap bola  menjelaskan dingin, lelah
pengawasan dan lapar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KONSERVASI ENERGI

1. NUTRISI DAN CAIRAN

BB lahir :……………..gr BB saat ini……….kg
BB sebelum sakit………………..kg
PB/TB saat ini:
Lingkar lengan atas: :
Diet :……………………………………………………………..
 ASI  Susu formula  lain-lain……………………….
Puasa :  ya  tidak Dextrostix…………..mg/dl
Cara minum :  oral  NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum………………………..ml/hari
Frekuensi makan : …………….x/hari
Cara makan :  disuapi  makan sendiri
Kualitas makanan :  kurang  cukup  baik
Mukosa mulut :  lembab  kering  kotor
 Labio schizis  Palato schiziz  LPG schiziz
Lidah :  lembab  kering  kotor
Gigi :  bersih  kotor  karies
Abdomen : supel  kembung  tegang
Bising usus…………..x/mnt
Mual : ya  tidak
Muntah :  tidak  ya, frekuensi …………x
Turgor :  elastis  tidak elastis
Edema:  Ada  Tidak ada
Pembesaran hati:  Ada  Tidak ada
Pembesaran limpa:  Ada  Tidak ada
Polifagia:  Ada  Tidak ada
Polidipsi:  Ada  Tidak ada
Hasil laboratorium :
Hb:
Ht:
 STIKes Santo Borromeus 22

Asidosis metabolik :  ya  tidak

Hipoglikemia :  ya  tidak
Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Dehidrasi :  tidak dehidrasi  ringan  sedang  berat
Diuresis:
IWL:
Intake dan output dalam 24 jam:
Antropometri:
BB/TB:
BB/U:
TB/U:
BMI:
Kesan:

Masalah keperawatan :

2. TIDUR DAN ISTIRAHAT

 Lebih banyak siang hari, tidur siang………. jam
 Lebih banyak malam hari, tidur malam………..jam
Pengantar tidur, jika ada………………………………………….
Kebiasaan sebelum tidur :
 minum susu  bermain  menangis
Tidur dengan bantuan obat :  ya  tidak
Keadaan setelah bangun tidur :
 ceria  menangis
Benda kesayangan, jika ada memungkinkan dapat
dibawa……………………………………………………………………..
Pola tidur:
 Nyenyak  Terbangun di malam hari  Tidak bisa tidur

Masalah keperawatan :

3. POSISI, GERAKAN TUBUH, AKTIVITAS, NEURO SENSORI

Tingkat kesadaran :……………………………………………….
Aktivitas anak :  Hiperaktif  Aktif  Pasif
Gerakan :  Aktif  Lemah  Terbatas
Paralise :  tidak
 tangan, kiri / kanan / keduanya
 kaki, kiri / kanan /keduanya
Kontraktur:  Ada, lokasi.....................  Tidak ada
Kekuatan otot:
Gemetar:  Ada  Tidak ada
Respon terhadap nyeri :  ya  tidak
Tangisan :  merintih  kurang kuat
 kuat  melengking
Kejang :  tidak  ya, durasi …………..menit
Status neurologis:
Glasgow Coma Scale………………………………………………..
Tanda rangsang meningeal:
Kaku kuduk:
Kerning:
Brudzinski I:
Brudzinski II:
Nervus kranialis:
 STIKes Santo Borromeus 23

Refleks fisiologis:
Achiles:
Patella:
Biceps:
Triceps:
Refleks patologis:
Babinski:
Refleks – refleks :
Sucking (Mengisap) Grasping (Menggenggam) Walking
Rooting (Mencari) Tonic Neck (Tonus Otot Leher) Babinski
Morro (Memeluk) Startle (Kaget) Galan’t (Inkurvasi Badan)
Kepala :
 Normal  Hidrosefalus  Mikrosefalus
Ubun-ubun :  Datar  Cekung  Cembung
 sakit kepala  vertigo
Lingkar kepala………………… cm
Mata :
Bentuk …………………….. Warna…………………….
 Nistagmus  Perdarahan  Strabismus
Pupil :  Isokor  An-isokor  Dilatasi
Reaksi terhadap cahaya :  Ada  Tidak ada
Lain- lain …………………………………………………………………

Masalah keperawatan :

KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTUR

1. PERTUKARAN GAS
Napas spontan :  ya  tidak, apnea ………….mnt
RR :……x/mnt  teratur  tidak teratur
Sesak :  ya  tidak  takipnea
 retraksi  sianosis  napas dgn cuping hidung
 grunting
Suara napas :  vesikuler  bronkovesikuler
 rales  ronkhi  wheezing
Batuk :  tidak  ya  kering
 berlendir, konsistensi………………..warna……………..
Oksigen :……….l/mnt, SaO2 ………%
Metode :  nasal  head box
Alat bantu napas :
 ETT  CPAP  NCPAP  Ventilator
Hasil analisa gas darah :
 Asidosis respiratorik  Alkalosis respiratorik
Lain-lain
:………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan :

2. KARDIO VASKULER
Bentuk dada:
Bunyi jantung :  Normal  Murmur
 Takikardia  Bradikardia  Frekuensi ……x/mt
Tekanan darah………/…………mmHg.
Pengisian kembali kapiler …………..detik
Sianosis :  ya  tidak
Perdarahan : tidak  ya, jumlah …………..ml
 STIKes Santo Borromeus 24

Pucat :  Tidak  ya
Clubbing finger:  Ada  Tidak ada

Nadi radialis/brachialis/femoralis :
Isi :  kuat  lemah
Frekuensi …………..x/mnt

Masalah keperawatan :

3. SUHU
Suhu tubuh :……………C
Suhu kulit :  panas  hangat  dingin
Warna kulit :  kemerahan  pucat  ikterus
 cutis mermorata
Lain-lain :……………………………………………………

Masalah keperawatan :

4. ELIMINASI
A. Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi …………….x/hari
Produksi Urin ………………..ml/kgbb/jam
Warna:  Jernih  Keruh
Cara BAK :  Ngompol  di toilet
Urin :  jernih  kuning  kemerahan
 incontinentia urine  retensio urine
Disuria :  ya  tidak
Poliuri:  Ada  Tidak ada
Lain-lain ………………………………………………………………………………………………..
B. Buang Air Besar (BAB)
Anus :  Ada lubang  Tidak berlubang
Frekuensi BAB………………………..x/hari
Konsistensi :  Lembek  Cair berampas
 Cair tanpa ampas
Konstipasi : ya  tidak
Penggunaan pencahar : ya  tidak
Kolostomi / Ilestomi : ya  tidak
Haemoroid :  ya  tidak
Lain-lain ………………………………………………………

Masalah keperawatan :

5. MUSKULOSKELETAL
Postur tubuh : normal  tidak normal
Berjalan :  normal  tidak normal
Kepala dan leher :
Gerakan  normal  tidak normal
Pembesaran kelenjar limfe :  ya  tidak
Ekstremitas (tangan dan kaki)
Panjang kanan & kiri :  sama  tidak sama
Jumlah jari kanan & kiri :  sama  tidak sama
Polidaktili :  ya  tidak
Syndactili :  ya  tidak
Gerakan ektremitas:  aktif  simetris  asimetris
Lain-lain …………………………………………………………
 STIKes Santo Borromeus 25

Tulang belakang :
 Lurus  Kiposis  Skoliosis
Spina bifida :  tidak  ya, utuh / rupture
Lain-lain ……………………………………………………

Pemeriksaan Resiko Jatuh ”HUMPTY DUMPTY”

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,
3
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat
3
tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan Dalam 24 jam 3
/sedasi/ Dalam 48 jam 2
anesthesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anasthesi 1
Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnotis, barbiturat, fenotiazin,
3
medikamentosa antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Skor asesment risiko jatuh : ( Skor minimum 7, skor maksimum 23 )
Skor 7 – 11 : Risiko rendah Skor ≥12 : Risiko tinggi

Lain-lain …………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan :

6. INTEGUMEN
Warna kulit:
Ptekie:  Ada  Tidak ada
Memar:  Ada  Tidak ada
Perdarahan dari membran mukosa/luka suntikan/ fungsi vena:  Ada  Tidak ada
Luka:  Ada  Tidak ada
Jenis luka:  Terbuka  Tertutup  Luka bakar
Penyebab luka:  Tumpul  Tajam
Grade luka:
Letak luka:
Jenis perawatan luka:
Frekuensi perawatan luka:
 STIKes Santo Borromeus 26

7. KEBERSIHAN PERORANGAN
Rambut : bersih  kotor  bau
Mata : Sekret  ya  tidak
Telinga :  bersih  kotor
Hidung : Sekret  ya  tidak
Kulit :  bersih  kotor  utuh  rash
 bullae  pustule  ptechiae  lesi
 kering  nekrosis  Lain-lain………
 phlebitis
Genetalia perempuan :
Vagina :  bersih  kotor
Menstruasi :  ya  tidak
Pemasangan kateter :  ya  tidak
Genetalia laki-laki :
Preputium :  bersih  tidak  Phimosis
Hipospadia :  ya  tidak
Skrotum : Testis kanan/kiri  ya  tidak
Pemasangan kateter :  ya  tidak
Lain-lain …………………………………………………………..................................................................
Masalah keperawatan :

8. PENGOBATAN
Obat-obatan yang diberikan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan penunjang :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….……………………………………………………………
……………………………………………………………………..…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

Persepsi klien/keluarga terhadap kesehatan saat ini
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………… ……………………………………………………………………………………..
……………….………………………………………………………………………………………………
……………………..………………………………………………………………………………………..

Harapan klien/keluarga terhadap keperawatan dan pengobatan saat ini

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL
1. KELUARGA
Klien, adalah anak yang diharapkan :  ya  tidak
Dukungan keluarga lain :  Ada  tidak ada
Tempat tinggal anak :  penitipan anak  rumah  pengasuh
Anak dirawat oleh :  ibu  nenek  pengasuh
 STIKes Santo Borromeus 27

Interaksi orangtua-anak :

Berkunjung :  ya  tidak
Kontak mata :  ya  tidak
Menyentuh :  ya  tidak
Berbicara :  ya  tidak
Menggendong :  ya  tidak
Ekspresi wajah :…………………………………
……………..
Masalah keperawatan :

2. LINGKUNGAN YANG ASEPTIK

Adakah anggota keluarga lain yang mempunyai penyakit infeksi saat ini :
 tidak  ya, siapa…………………penyakit…………………

Adakah penyakit keturunan :  tidak  ya

 Asthma
 Kencing manis
 Penyakit jantung
 Thalasemia
 lain-lain …………………………………………………………………….

Kebiasaan anak :
• Mencuci tangan :  ya  tidak
• Sarapan pagi :  ya  tidak
• Senang jajan :  ya  tidak
• membawa bekal makanan dari rumah :  ya  tidak
• lain-lain ……………………………………………………………………

Masalah keperawatan :

1. KEPERCAYAAN / AGAMA
Aturan dalam agama yang mempengaruhi kesehatan dalam hal :
 Diet…………………………………………………….
 Pengobatan…………………………………………
 Lain-lain ……………………………………………………………………

Masalah keperawatan :

Bandung,

Mengetahui Mahasiswa yang melakukan pengkajian

( ) ( )
(PPB/Pembimbing Pendidikan)
 STIKes Santo Borromeus 28

PENGORGANISASIAN DATA
Data Subyektif Data Obyektif

ANALISA DATA
Data Senjang Etiologi Masalah

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas masalah)

1. ………………………………………………………………………………………….....
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….
, dst

III. RENCANA KEPERAWATAN

No. DK Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl & Jam No. DK Implementasi Profesi Nama Jelas &
(Tindakan Keperawatan) Ttd

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal No. DK Evaluasi (SOAP) Nama Jelas & Ttd