No.

Keterangan Harga
1 Anestesi Rp 100,000
2 Bleaching / Gigi Rp 400,000
3 Bleaching Office Ra + Rb Rp 2,500,000 – 3,000,000
4 Bongkar Crown / Bracket Rp 350,000 – 500,000
5 Bongkar Crown Acrylic  Rp
6 Bongkar Crown selain Acrylic  Rp
7 cementing ulang crown dengan gic Rp 500.000 – 1.000.000
8 Crown All Acrylic  Rp
9 Crown All Metal Rp 1,500,000
10 Crown E-Max Rp 3,500,000
11 Crown Komposit  Rp
12 Crown PFM Rp 3,000,000
13 Crown Zirconia Rp 4,000,000
14 Devitalisasi Gigi Anak Rp 150,000
15 Ekstraksi Gigi Anak dengan Anestesi Infiltrasi Rp 150,000
16 Ekstraksi Gigi Anak dengan Anestesi Topical Rp 200,000
17 Ekstraksi Gigi Dewasa Rp 300,000
18 Ekstraksi Gigi Dewasa dengan penyulit Rp 500,000 - 600,000
19 Konsultasi/Pemeriksaan Rp 100,000
20 Mahkota Sementara Akrilik Rp 800,000
21 Medikasi Rp 100,000
22 Open Bur Rp 200,000
23 Pemasangan Pasak Fiber/Metal Rp 800,000
24 Penambalan tidak langsung Komposit Rp 1,500,000
25 Penambalan (1 Sal. Akar) Rp 250,000
26 Penambalan (2 Sal. Akar) Rp 300,000
27 Penambalan langsung Glass Ionomer Besar Rp 300,000
28 Penambalan langsung Glass Ionomer Kecil Rp 200,000
29 Penambalan langsung Komposit Besar Rp 400,000
30 Penambalan langsung Komposit Kecil Rp 250,000
31 Penambalan langsung Komposit Sedang Rp 300,000
32 Penambalan Sementara + Aplikasi Obat Rp 200,000
33 Penambalan tidak langsung Metal Rp 1,200,000
34 Pengisian + GIC Rp 250,000
35 Pengisian 1 Sal. Akar Rp 300,000
36 Pengisian 2 Sal. Akar Rp 350,000
37 pengisian 3 Sal. Akar Rp 400,000
38 Preparasi Saluran 2 Sal Rp 350,000
39 Preparasi Saluran/1 sal./2 Sal./ 3Sal. Rp 300,000
40 Preparasi Saluran/1 sal./2 Sal./ 3Sal. Rp 400,000
41 PSA Rp 800,000-1,000,000
42 Restorasi Crown Zirconia Rp 4,000,000
43 Restorasi PFM = Bridge / unit Rp 2,500,000
44 Restorasi Pin Crown PFM Rp 3,000,000
45 Scalling Grade 1 Rp 250,000
46 Scalling Grade 2 Rp 300,000
47 Scalling Grade 3 Rp 400,000
48 Trepanasi Rp 200,000
49 Veener / Crown Emax Rp 3,500,000
50 Veneer Direct Rp 700,000
Akrilik 1 plat + 1 gigi pertama Rp 1,500,000
51
1 gigi berikutnya Rp 250,000
Valplast/Lucitone 1 plat + 1 gigi pertama Rp 1,600,000 – 2,000,000
52
1 gigi berikutnya Rp 350,000
metal frame frame perahang Rp 2,500,000
53
per unit gigi Rp 350,000
Full/Rahang Akrilik Rp 4,000,000 – 6,000,000
54
Lucitone Rp 7,000,000 – 8,000,000
55 Night Guard Rp 2,000,000 – 3,000,000
56 TMD Splint Rp 2,000,000 – 3,000,000