SURAT PERNYATAAN

Kami dari pihak PT. Sanggori Lindo Pratama dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan
Rehabilitasi Embung Klalele Kel.Giwu Di Kota Sorong tahun anggaran 2021 yang kami
laksanakan telah selesai, dan kami tidak punya sangkutpaut dengan pihak manapun berupa
hal-hal :
1. Hak ulayat dan tanaman tumbuhan ( Fotocopy/pelepasan adat Terlampir)
2. Upah kerja, Bahan Material dan peralatan semua sudah diselesaikan dan terbayarkan
oleh pihak kontraktor
3. Dengan ini kami pihak PT. Sanggori Lindo Pratama tidak ada tanggungan atau
permasalahan lagi dengan masyarakat setempat ataupun masyarakat sekitar dan pihak
lainnya
Demikian surat ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Yang bertanda tangan :

RT RW PEMILIK WILAYAH

WARGA 1 Mengetahui,
WARGA 2 WARGA 3
PPK DSE

KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR