PENDAFTARAN KEIKUTSERTAAN BPJS 2015

NO NAMA HUB. KELUARGA NO. E-KTP TGL.LAHIR ALAMAT NO.REKENING UTK PEMBAYARAN KLAIM

1 LUCKY PUDYAKUSUMA SUAMI 3524251311820002 13-Nov-82 JL.SUWOKO,RT.004 RW 001 BANK MANDIRI A/N LUCKY PUDYAKUSUMA : 1400007044549

KEL. TLOGOANYAR LAMONGAN

2 ARMINATI WARDHANI ISTRI 3524145208870001 12-Aug-87 JL.SUWOKO,RT.004 RW 001 BANK MANDIRI A/N LUCKY PUDYAKUSUMA : 1400007044549

KEL. TLOGOANYAR LAMONGAN

3 ANISA FAIQAH KUSUMA ANAK - 15-Jun-11 JL.SUWOKO,RT.004 RW 001 BANK MANDIRI A/N LUCKY PUDYAKUSUMA : 1400007044549

KEL. TLOGOANYAR LAMONGAN

NB :
1) Foto copy E-KTP bagi anggota keluarga yang sudah memiliki KTP (harus E-KTP apabila belum memiliki E-KTP harus meminta
surat keterangan
Karyawan dari kelurahan
dapat memasukkan mengenai
seluruh belum selesainya
anak-anak E-KTP
yang dimiliki karena kemungkinan BPJS akan menanggung lebih dari 2 anak
2) lebih dari 2 anak)
3) Fotocopy KK
4) Khusus untuk karyawan PKA, PDV dan PKJD
5) Harap dikumpulkan paling lama hari kamis tgl 9 okt 2014 karena harus diterima HRC Pusat tgl 10 okt 2015