SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah ahli waris
dari …………….. Almarhum meninggal dunia pada ……….., ……………….. di ……………...
Yang sewaktu hidup bertempat tinggal di alamat …………………………., yang juga merupakan
tempat tinggalnya yang terakhir.

Selama hidupnya, ………………. telah menikah dengan (Alm) ………………, dari hasil
pernikahan tersebut telah menghasilkan ………… anak, dengan ahli waris sebagai berikut:
Ke-1: (nama), anak Pertama, …. tahun, (alamat)
Ke-2: (nama), anak Kedua, …. tahun, (alamat)
Ke-3: (nama), anak Ketiga, …. tahun, (alamat)

Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa:

1. Satu bidang tanah seluas …. meter persegi, terletak di …………

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun di hadapan dua orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami
akan bertanggung jawab sepenuhnya dari segala tuntutan.

Jakarta, ………………………

Para Ahli Waris:

Ke-1 …….ttd…………
Ke-2 …….ttd…………
Ke-3 …….ttd…………

Saksi-Saksi

(…………………) (………………….)