Surat Pembayaran Klaim Obat PRB, Penyakit Kronis Dan Kemoterapi Beserta Lampiran

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 5296-4838 Kotak Pos : 203
Nomor : FO.03.01/E/13/2023 3 Januari 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pembayaran Klaim Obat PRB, Obat Penyakit Kronis,
dan Obat Kemoterapi yang Tidak Tercantum dalam
SK Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/1984/2022
Yth. Direktur Utama BPJS Kesehatan

Jalan Letjen Suprapto, Cempaka Putih
Jakarta Pusat
Sehubungan dengan terbitnya Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor HK.01.07/MENKES/1984/2022 tentang Nilai Klaim Harga Obat Program Rujuk Balik, Obat
Penyakit Kronis di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, dan Obat Kemoterapi tanggal 21
Desember 2022, dan menindaklanjuti Surat Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan, BPJS
Kesehatan, Nomor 18767/III.1/1221 perihal Permohonan Ketentuan Acuan Harga Obat dan Evaluasi
Layanan Obat Tahun 2022, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1984/2022
tentang Nilai Klaim Harga Obat Program Rujuk Balik, Obat Penyakit Kronis di Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan, dan Obat Kemoterapi telah menetapkan nilai klaim 162 item obat yang
dapat diklaim tersendiri yang tidak tayang pada katalog elektronik sektoral Kementerian
Kesehatan.
2. Sesuai Keputusan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 122
Tahun 2022 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Katalog Elektronik yang memungkinkan obat
tayang di katalog elektronik sektoral Kementerian Kesehatan pada tahun 2023 dengan multi
penyedia dan multi harga, sehingga meyebabkan harga obat yang tayang di katalog eletronik
sektoral tidak dapat dijadikan acuan pembayaran nilai klaim obat program rujuk balik, obat
penyakit kronis, dan obat kemoterapi oleh BPJS Kesehatan.
3. Kementerian Kesehatan saat ini sedang berproses menyusun SK Nilai Klaim Harga Obat untuk
semua item obat program rujuk balik, obat penyakit kronis di fasilitas kesehatan rujukan tingkat
lanjutan, dan obat kemoterapi baik yang tayang di katalog elektronik maupun tidak tayang di
katalog elektronik sebagai acuan pembayaran nilai klaim tersendiri oleh BPJS Kesehatan.
Mempertimbangkan hal tersebut diatas dan untuk memberikan kepastian bagi BPJS
Kesehatan dalam melakukan pembayaran nilai klaim terhadap obat diklaim tersendiri yang tidak
tercantum dalam SK Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/1984/2022 sebagaimana dimaksud pada
poin 1, maka perlu adanya masa transisi atau peralihan dalam hal pembayaran klaim obat PRB, obat
penyakit kronis dan obat kemoterapi sebagai berikut:
1. Pelayanan yang dilakukan sampai dengan tanggal 31 Maret 2023 menggunakan pembayaran
klaim mengacu kepada harga yang tercantum pada SK Menkes Nomor
HK.01.07/MENKES/1984/2022 dan harga katalog elektronik sektoral tahun 2022 yang meliputi
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
etalase “Obat Tahun 2020”, etalase “Obat” dan etalase “Obat Sektoral Kemenkes” yang tayang
sampai dengan 31 Desember 2022.
2. Untuk nilai klaim harga obat yang mengacu pada harga katalog elektronik sektoral tahun 2022
yang meliputi etalase “Obat Tahun 2020”, etalase “Obat” dan etalase “Obat Sektoral Kemenkes”
sebagaimana dimaksud pada poin 1 telah disesuaikan dengan PPN 11% berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat ini.
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan,
Dr. Dra. Lucia Rizka Andalucia, Apt, M.Pharm,

MARS
Tembusan:
1. Menteri Kesehatan Republim Indonesia (sebagai laporan)
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan
3. DirekturJenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan
4. Direktur Utama Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang berkerjasama dengan BPJS Kesehatan
Seluruh Indonesia
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

LAMPIRAN
SUMATERA SUMATERA SUMATERA KEP. BANGKA

No Nama Obat Keterangan Etalase Obat ACEH RIAU JAMBI BENGKULU LAMPUNG DKI JAKARTA JAWA BARAT
UTARA BARAT SELATAN BELITUNG
1 Akarbose tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 928 858 858 858 858 928 858 858 858 807 807
2 Akarbose tab 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 666 605 605 605 605 666 605 605 605 590 590
3 Alopurinol tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 90 88 88 88 88 90 88 88 88 88 88
4 Alopurinol tab 300 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 202 202 202 202 202 202 202 202 202 202 202
5 Alprazolam tab 0,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79
6 Alprazolam tab 1 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 Amlodipin tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 75 73 73 73 73 75 73 73 73 71 71
8 Amlodipin tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 56 53 53 53 53 56 53 53 53 53 53
Analog Insulin Basal inj 100 IU/mL (kemasan disposable
9 Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809
cartridge, penfill cartridge)
Analog insulin campuran inj 100 IU/mL (kemasan vial,
disposable cartridge, penfill cartridge)
Analog Insulin Insulin basal inj 300 IU/mL (kemasan vial,
11 Obat 136.350 136.350 136.350 136.350 136.350 136.350 136.350 136.350 136350 136.350 136.350
Analog Insulin Prandial inj 100 IU/mL (kemasan
Analog Insulin Prandial inj 100 IU/mL (kemasan vial 10 obat sektoral
13 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308
mL) kemenkes
14 Anastrozol tab 1 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310
15 Antasida tab kunyah Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
16 Aripiprazol tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 11.655 10.641 10.641 10.641 10.641 11.655 10.641 10.641 10.641 9.878 9.878
17 Aripiprazol tab dispersible 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677
18 Aripiprazol tab dispersible 15 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503
19 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
20 Asam folat tab 0,4 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 45 43 43 43 43 45 43 43 43 42 42
21 Asam ibandronat inj 1 mg/ml Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000
22 Asam mefenamat tab 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 118 112 112 112 112 118 112 112 112 112 112
23 Asam ursodeoksikolat kaps 250 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.864 1.694 1.694 1.694 1.694 1.694 1.694 1.694 1.694 1.694 1.694
24 Asam zoledronat inf 4 mg/100 mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636
25 Asparaginase inj 10.000 IU Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391
26 Atorvastatin tab sal selaput 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 326 326 326 326 326 326 326 326 326 326 326
27 Atorvastatin tab sal selaput 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 471 471 471 471 471 471 471 471 471 471 471
Obat Sektoral
28 Bendamustin serb inj 100 mg 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500
Kemenkes
Obat Sektoral
29 Bendamustin serb inj 25 mg 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000
Kemenkes
30 Beraprost sodium tab 20 mcg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945
31 Betahistin tab 24 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990
32 Bikalutamid tab sal 150 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281
33 Bikalutamid tab sal 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265
34 Bisoprolol tab 1,25 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922
35 Bisoprolol tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125
36 Bisoprolol tab 2,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 136 130 130 130 130 136 130 130 130 124 124
37 Bisoprolol tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 144 138 138 138 138 144 138 138 138 138 138
Obat Sektoral
38 Bortezomib serb inj 3,5 mg 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000
Kemenkes
39 Daunorubisin inj 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 233.605 233.100 233.100 233.100 233.100 233.605 233.100 233.100 233.100 233.100 233.100
Obat Sektoral
40 Desmopresin tab 0,1 mg 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140
Kemenkes
Obat Sektoral
41 Desmopresin tab 0,2 mg 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351
Kemenkes
42 Diltiazem kaps lepas lambat 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793
43 Diltiazem kaps lepas lambat 200 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197
44 Diltiazem tab 30 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 141 136 136 136 136 141 136 136 136 130 130
45 Doksorubisin inj 10 mg (i.v.) Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557
46 Doksorubisin inj 10 mg (i.v.), vial 5 mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557
47 Doksorubisin inj 50 mg (i.v.) Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877
48 Doksorubisin inj 50 mg (i.v.), vial 25 mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877
49 Donepezil tab dispersible 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951
50 Donepezil tab sal selaput 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.695 1.615 1.615 1.615 1.615 1.695 1.615 1.615 1.615 1.615 1.615
51 Dosetaksel inj 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 183.232 178.280 178.280 178.280 178.280 183.232 178.280 178.280 178.280 174.317 174.317
52 Dosetaksel inj 80 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173
53 Eksemestan tab sal 25 mg gula Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207
54 Entekavir tab sal selaput 0,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687
55 Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998
56 Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 5 mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178
57 Epirubisin serb inj 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998
Obat Sektoral
58 Eribulin inj 0,44 mg/mL 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200
Kemenkes
59 Erlotinib tab sal selaput 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165
60 Erlotinib tab sal selaput 150 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847
61 Etoposid inj 20 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 84.764 84.259 84.259 84.259 84.259 84.764 84.259 84.259 84.259 84.259 84.259
62 Everolimus tab 0,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512
Obat Sektoral
63 Everolimus tab 0,75 mg 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885
Kemenkes
64 Fenobarbital tab 30 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 184 184 184 184 184 184 184 184 184 184 184
65 Fenofibrat kaps 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477
66 Fenofibrat kaps 300 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 711 578 578 578 578 711 578 578 578 578 578
67 Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/puff Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720
68 Filgrastim inj 300 mcg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 193.745 176.591 176.591 176.591 176.591 193.745 176.591 176.591 176.591 168.518 168.518
69 Finasterid tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 622 622 622 622 622 622 622 622 622 622 622
70 Fludarabin serb inj 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182
71 Fluoksetin tab/kaps 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 149 140 140 140 140 149 140 140 140 140 140
72 Fluoksetin tab/kaps 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 391 391 391 391 391 391 391 391 391 391 391
73 Flutikason propionat MDI/ aerosol 50 mcg/dosis Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764
Obat Sektoral
74 Fluvoksamin tab sal selaput 100 mg 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990
Kemenkes
Obat Sektoral
75 Fluvoksamin tab sal selaput 50 mg 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990
Kemenkes
76 Gabapentin kaps 300 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 679 649 649 649 649 679 649 649 649 649 649
77 Gefitinib tab 250 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782
78 Gemfibrozil kapl 600 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 855 855 855 855 855 855 855 855 855 855 855
79 Gemsitabin inj 1.000 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144
80 Gemsitabin inj 200 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167
81 Glibenklamid tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 87 - - 87 - - 87 - 87 83 83
82 Gliklazid tab 80 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 214 201 201 201 201 214 201 201 201 201 201
83 Gliklazid tab lepas lambat 60 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 3.532 3.330 3.330 3.330 3.330 3.532 3.330 3.330 3.330 3.229 3.229
84 Glikopironium serb ih 50 mcg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118
85 Glikuidon tab 30 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009
86 Glimepirid tab 1 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 97 94 94 94 94 94 94 94 94 94 94
87 Glimepirid tab 3 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144
88 Glipizid tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330
89 Glipizid tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320
90 Gliseril trinitrat kaps lepas lambat 2,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.665 1.655 1.655 1.655 1.655 1.665 1.655 1.655 1.655 1.655 1.655
91 Gliseril trinitrat kaps lepas lambat 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 2.573 2.553 2.553 2.553 2.553 2.573 2.553 2.553 2.553 2.553 2.553
92 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428
93 Goserelin asetat inj 10,8 mg/depot Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341
94 Goserelin asetat inj 3,6 mg/depot Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243
95 Haloperidol dekanoat inj 50 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991
96 Haloperidol drops 2 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072
97 Haloperidol tab 0,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 53 49 49 49 49 53 49 49 49 47 47
98 Haloperidol tab 1,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 58 53 53 53 53 58 53 53 53 51 51
99 Haloperidol tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
100 Hidroklorotiazid tab 25 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149 149
obat sektoral
101 Hidrokortison tab 20 mg 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211
kemenkes
102 Hidroksiurea kaps 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935
103 Hidromorfon tab lepas lambat 8 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382
Human Insulin basal inj 100 IU/mL (kemasan disposable
104 Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745
105 Human Insulin basal inj 100 IU/mL (kemasan vial 10 mL) Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409
Human Insulin campuran inj 100 IU/mL (kemasan vial 10

mL)
Human Insulin campuran inj 100 IU/mL (kemasan vial,
Human Insulin prandial inj 100 IU/mL (Kemasan vial 10
mL)
Human Insulin prandial inj 100 IU/mL(kemasan
Obat Sektoral
110 Ibuprofen inj 100 mg/mL 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995
Kemenkes
111 ibuprofen susp 100 mg/5 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 2.360 2.319 2.319 2.319 2.319 2.360 2.319 2.319 2.319 2.256 2.256
112 Ibuprofen susp 200 mg/5mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 3.423 3.326 3.326 3.326 3.326 3.423 3.326 3.326 3.326 3.229 3.229
113 Ifosfamid inj 1.000 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178
114 Ifosfamid inj 2.000 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724
115 Ifosfamid inj 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960
116 Imidapril tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045
117 Imidapril tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725
118 Indakaterol serb ih 150 mcg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109
119 Indakaterol serb ih 300 mcg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109
120 Irbesartan tab 150 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 429 428 428 428 428 429 428 428 428 428 428
121 Irbesartan tab 300 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 757 756 756 756 756 757 756 756 756 756 756
122 Irinotekan inf 20 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202
123 Irinotekan inj 20 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472
124 Kalium Klorida tab lepas lambat 600 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859
125 Kalsitriol kaps lunak 0,5 mcg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624
126 Kalsium Folinat inj 10 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142
127 Kalsium karbonat tab 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505
128 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624
129 Kalsium Polistiren Sulfonat serb 5 g Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 6.236 5.691 5.691 5.691 5.691 6.236 5.691 5.691 5.691 5.419 5.419
130 Kandesartan tab 16 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 322 322 322 322 322 322 322 322 322 322 322
131 Kandesartan tab 8 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 214 214 214 214 214 214 214 214 214 214 214
132 Kapesitabin tab sal 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 6.433 6.433 6.433 6.433 6.433 6.433 6.433 6.433 6.433 6.292 6.292
133 Kaptopril tab 12,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 69 69 69 69 69 69 69 69 69 66 66
134 Kaptopril tab 25 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76
135 Karbamazepin tab 200 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 218 200 200 200 200 218 200 200 200 191 191
136 Karbimazol tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206
137 Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 15 mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225
138 Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 45 mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709
139 Karvedilol tab 25 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221
140 Karvedilol tab 6,25 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321
141 Klobazam tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 387 387 387 387 387 387 387 387 387 387 387
142 Klonazepam tab 2 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348
143 Klonidin tab 0,15 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 147 147 147 147 147 147 147 147 147 147 147
144 Klopidogrel tab 75 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580
145 Klorokuin tab 250 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288
146 Klozapin tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.264 1.208 1.208 1.208 1.208 1.264 1.208 1.208 1.208 1.006 1.006
147 Klozapin tab 25 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477
148 Kodein tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 611 605 605 605 605 611 605 605 605 605 605
149 Kodein tab 15 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.039 1.024 1.024 1.024 1.024 1.039 1.024 1.024 1.024 1.024 1.024
150 Kodein tab 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.382 1.372 1.372 1.372 1.372 1.382 1.372 1.372 1.372 1.372 1.372
151 Kolkisin tab 500 mcg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 677 655 655 655 655 677 655 655 655 655 655
Kombinasi KDT/FDC mengandung
a. Benserazid 25 mg
Obat Sektoral
152 b. Levodopa 100 mg 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200
Kemenkes
tab
Kombinasi KDT/FDC mengandung:

a. benserazid 25 mg
b. levodopa 100 mg
tab dispersible
a. Fe sulfat/ Fe fumarat/ Fe glukonat (setara dengan 60
154 mg Fe elemental) Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 257 240 240 240 240 257 240 240 240 228 228
b. asam folat 0,4 mg
tab sal
a. indakaterol 110 mcg Obat Sektoral
155 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635
b. glikopironium 50 mcg Kemenkes
serb ih+alat breezhaler
a. Ipratropium Bromida 0,02 mg Obat Sektoral
156 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563
b. Fenoterol Hidrobromida 0,05 mg Kemenkes
aerosol

a. Salmeterol 25 mcg
b. Flutikason Propionat 50 mcg
ih
serb ih
serb ih
a. Tiotropium 2,5 mcg Obat Sektoral
160 1340955 1340955 1340955 1340955 1.353.146 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955 1.340.955
b. Olodaterol 2,5 mcg Kemenkes
cairan ih
a. Tiotropium 2,5 mcg Obat Sektoral
161 409050 409050 409050 409050 412.769 409050 409050 409050 409050 409.050 409.050
b. Olodaterol 2,5 mcg Kemenkes
cairan ih, refill
Kombinasi KDT/FDC setiap dosis mengandung:
a. Budesonid 160 mcg
162 Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074
b. Formoterol 4,5 mcg
ih (120 dosis)
ih (60 dosis)
a. Budesonid 80 mcg
ih (60 dosis)
165 Lamivudin tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.675 1.665 1.665 1.665 1.665 1.675 1.665 1.665 1.665 1.655 1.655
obat sektoral
166 Lamotrigin tab 100 mg 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555
kemenkes
167 Lamotrigin tab 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301
168 Lansoprazol kaps 30 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 281 281 281 281 281 281 281 281 281 281 281
169 Leflunomid tab sal selaput 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848
170 Letrozol tab 2,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 - 1.897 1.897
171 Leuprorelin asetat serb inj 3,75 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 617.357 553.991 553.991 553.991 553.991 617.357 553.991 553.991 553.991 539.661 539.661
172 Levetirasetam tab 250 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532
173 Levetirasetam tab 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117
174 Levotiroksin tab 100 mcg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 898 898 898 898 898 898 898 898 898 898 898
175 Levotiroksin tab 50 mcg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 729 729 729 729 729 729 729 729 729 729 729
176 Lisinopril tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 149 140 140 140 140 149 140 140 140 140 140
177 Lisinopril tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 151 146 146 146 146 151 146 146 146 146 146
178 Lorazepam tab 0,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 262 236 236 236 236 262 236 236 236 227 227
179 Lorazepam tab 2 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 694 621 621 621 621 694 621 621 621 611 611
180 Maprotilin tab sal selaput 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784
181 Mesna inj 100 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827
182 Metformin tab 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78
183 Metformin tab 850 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 160 160 160 160 160 160 160 160 160 154 154
184 Metilprednisolon tab 16 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 460 447 447 447 447 460 447 447 447 434 434
185 Metilprednisolon tab 4 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 103 103 103 103 103 103 103 103 103 103 103
186 Metotreksat inj 25 mg/ml Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823
187 Mikofenolat mofetil tab 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987
188 Mikofenolat sodium tab sal 180 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073
189 Mikofenolat sodium tab sal 360 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347
190 Morfin tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.211 1.210 1.210 1.210 1.210 1.211 1.210 1.210 1.210 1.210 1.210
191 Morfin tab lepas lambat 15 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145
192 N-asetil sistein kaps 200 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 320 310 310 310 310 320 310 310 310 304 304
193 Natrium diklofenak tab 25 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 116 116 116 115 115 116 115 115 116 116 115
194 Natrium diklofenak tab 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 110 109 109 109 109 110 109 109 109 100 100
195 Nifedipin tab lepas lambat 30 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022
196 Nilotinib kaps 150 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318
197 Nilotinib kaps 200 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764
198 Oksaliplatin serb inj 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409
199 Oksaliplatin serb inj 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705
200 Okskarbazepin susp 60 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116
201 Oktreotid LAR serb inj 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282
202 Oktreotid LAR serb inj 30 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982
203 Olanzapin tab sal selaput 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 4.541 4.036 4.036 4.036 4.036 4.541 4.036 4.036 4.036 4.036 4.036
204 Olanzapin tab sal selaput 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 830 719 719 719 719 830 719 719 719 719 719
obat sektoral
205 Olodaterol cairan ih 2,5 mcg/semprot 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450
kemenkes
Obat Sektoral
206 Olodaterol cairan ih 2,5 mcg/semprot,refill 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605
Kemenkes
207 Omeprazol kaps 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130 130
208 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355
209 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963
210 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738
obat sektoral
211 Paliperidon palmitat inj 100 mg/mL 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920
kemenkes
obat sektoral
212 Paliperidon palmitat inj 150 mg/1,5 mL 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920
kemenkes
obat sektoral
213 Paliperidon palmitat inj 75 mg/0,75 mL 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920
kemenkes
Obat Sektoral
214 Pazopanib tab sal selaput 200 mg 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025
Kemenkes
Obat Sektoral
215 Pazopanib tab sal selaput 400 mg 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920
Kemenkes
216 Pegylated interferon alfa-2a inj 135 mcg/0,5 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927
217 Pegylated interferon alfa-2a inj 180 mcg/0,5 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345
218 Pemetreksed serb inj 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138
219 Perindopril arginin tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930
220 Pioglitazon tab 15 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 528 427 427 427 427 528 427 427 427 427 427
221 Pioglitazon tab 30 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 846 754 754 754 754 846 754 754 754 754 754
222 Piridostigmin tab 60 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921
223 Pramipeksol tab 0,125 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413
224 Pramipeksol tab lepas lambat 0,375 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078
225 Pramipeksol tab lepas lambat 0,750 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455
226 Pravastatin tab 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 2.331 2.220 2.220 2.220 2.220 2.331 2.220 2.220 2.220 2.220 2.220
227 Prednison tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 74 72 72 72 72 74 72 72 72 70 69
228 Propiltiourasil tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 444 409 409 409 409 444 409 409 409 389 389
229 Propranolol tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 64 60 60 60 60 64 60 60 60 57 57
230 Propranolol tab 40 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 89 83 83 83 83 89 83 83 83 80 80
231 Quetiapin tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880
232 Quetiapin tab pelepasan lambat 200 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522
235 Ramipril tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 716 716 716 716 716 716 716 716 716 716 716
236 Ramipril tab 2,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 242 242 242 242 242 242 242 242 242 242 242
237 Ramipril tab 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 159 147 147 147 147 159 147 147 147 147 147
238 Ranitidin tab 150 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86
239 Risperidon oral solution 1 mg/mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475
240 Risperidon tab 1 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 134 124 124 124 124 134 124 124 124 103 103
243 Rituksimab inj 10 mg/mL, vial 10 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557
244 Rituksimab inj 10 mg/mL, vial 50 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786
245 Ropinirol tab lepas lambat 2 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888
248 Rosuvastatin tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 741 741 741 741 741 741 741 741 741 741 741
Obat Sektoral
249 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 24,3/25,7 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
Kemenkes
Obat Sektoral
250 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 48,6/51,4 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
Kemenkes
Obat Sektoral
251 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 97,2 /102,8 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
Kemenkes
252 Salbutamol MDI/aerosol 100 mcg/dosis Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 21.090
253 Salbutamol sir 2 mg/5 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 4.227 4.106 4.106 4.106 4.106 4.227 4.106 4.106 4.106 3.986 3.986
254 Salbutamol tab 2 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 51 50 50 50 50 51 50 50 50 48 48
255 Sertralin tab sal 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357
Obat Sektoral
256 Sevelamer karbonat tab 800 mg 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221
Kemenkes
257 Siklosporin kaps lunak 25 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008
258 Siklosporin kaps lunak 50 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668
Obat Sektoral
259 Sildenafil sirup kering 10 mg/mL 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190
Kemenkes
Obat Sektoral
260 Sildenafil tab 20 mg 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000
Kemenkes
Obat Sektoral
261 Silodosin tab 4 mg 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475
Kemenkes
Obat Sektoral
262 Silostazol kaps pelepasan lambat 100 mg 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858
Kemenkes
263 Silostazol tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954
264 Simvastatin tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 74 69 69 69 69 74 69 69 69 69 69
265 Simvastatin tab 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 151 151 151 151 151 151 151 151 151 151 151
266 Sisplatin inj 1 mg/mL, vial 10 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631
267 Sisplatin inj 1 mg/mL, vial 50 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701
Obat Sektoral
268 Sitagliptin tab sal selaput 100 mg 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500
Kemenkes
269 Spironolakton tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 557 535 535 535 535 557 535 535 535 535 535
270 Spironolakton tab 25 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 222 202 202 202 202 222 202 202 202 192 192
271 Sukralfat tab 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 265 224 224 224 224 265 224 224 224 224 224
272 Tamsulosin tab 0,2 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931
273 Tamsulosin tab lepas lambat 0,4 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396
274 Telmisartan tab 40 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472
275 Telmisartan tab 80 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390
276 Temozolomid kasp 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649
277 Temozolomid kasp 20 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050
278 Tenofovir tab sal selaput 300 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260
279 Teofilin tab lepas lambat 300 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 1.191 1.181 1.181 1.181 1.181 1.191 1.181 1.181 1.181 1.171 1.171
280 Terazosin tab 1 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 585 585 585 585 585 585 585 585 585 585 585
281 Terazosin tab 2 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 989 989 989 989 989 989 989 989 989 989 989
282 Terbutalin tab 2,5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 81 80 80 80 80 81 80 80 80 78 78
283 Tikagrelor tab 90 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480
284 Timolol tts mata 0,25%, vial 5 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495
285 Timolol tts mata 0,5%, vial 5 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378
Obat Sektoral
286 Tiotropium cairan ih 2,5 mcg/semprot 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450
Kemenkes
Obat Sektoral
287 Tiotropium cairan ih 2,5 mcg/semprot, refill 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500
Kemenkes
288 Topiramat tab 100 mg Harga disesuaikan PPN 11% Obat tahun 2020 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536
291 Trastuzumab serb inj 440 Harga disesuaikan PPN 11% Obat Tahun 2020 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436
292 Trifluoperazin tab sal selaput 5 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
293 Triheksifenidil tab 2 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64
294 Valproat sir 250 mg/5 ml Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 12.868 12.233 12.233 12.233 12.233 12.868 12.233 12.233 12.233 11.637 11.637
295 Valproat tab lepas lambat 250 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.049 999 999 999 999 1.049 999 999 999 999 999
296 Valproat tab lepas lambat 500 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.505 1.434 1.434 1.434 1.434 1.434 1.434 1.434 1.434 1.434 1.434
297 Valproat tab salut enterik 250 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 3.229 2.977 2.977 2.977 2.977 3.229 2.977 2.977 2.977 2.825 2.825
298 Valsartan tab 160 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 776 755 755 755 755 776 755 755 755 725 725
299 Valsartan tab 80 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 419 401 401 401 401 419 401 401 401 401 401
Obat Sektoral
300 Vildagliptin tab 50 mg 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662
Kemenkes
301 Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941
302 Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993
303 Vinorelbin inj 10 mg/mL, vial 1 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225
304 Vinorelbin inj 10 mg/mL, vial 5 mL Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558
305 Vitamin piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Harga disesuaikan PPN 11% obat tahun 2020 73 72 72 72 72 73 72 72 72 68 68
obat sektoral
306 Vitamin piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg 254 232 232 232 232 232 232 221 232 221 221
kemenkes
Obat Sektoral
307 Zonisamid tab sal selaput 100 mg 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111
Kemenkes
LAMPIRAN
NUSA NUSA
DI KALIMANTAN KALIMANTAN KALIMANTAN KALIMANTAN SULAWESI SULAWESI SULAWESI
No Nama Obat JAWA TENGAH JAWA TIMUR BANTEN BALI TENGGARA TENGGARA
YOGYAKARTA BARAT TENGAH SELATAN TIMUR UTARA TENGAH SELATAN
BARAT TIMUR
1 Akarbose tab 100 mg 807 807 807 807 807 807 858 928 928 959 928 928 959 959
2 Akarbose tab 50 mg 590 590 590 590 590 590 605 666 666 706 666 666 706 706
3 Alopurinol tab 100 mg 88 88 88 88 88 88 88 90 90 96 90 90 96 96
4 Alopurinol tab 300 mg 202 202 202 202 202 202 202 202 202 212 202 202 212 212
5 Alprazolam tab 0,5 mg 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79
6 Alprazolam tab 1 mg 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7 Amlodipin tab 10 mg 71 71 71 71 71 71 73 75 75 77 75 75 77 77
8 Amlodipin tab 5 mg 53 53 53 53 53 53 53 56 56 60 56 56 60 60
9 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809
10 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018
11 136.350 136.350 136.350 136.350 136.350 136.350 136.350 136350 136350 136350 136350 136350 136350 136350
12 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314
Analog Insulin Prandial inj 100 IU/mL (kemasan vial 10
13 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308
mL)
14 Anastrozol tab 1 mg 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310
15 Antasida tab kunyah 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
16 Aripiprazol tab 5 mg 9.878 9.878 9.878 9.878 9.878 9.878 10.641 11.655 11.655 12.160 11.655 11.655 12.160 12.160
17 Aripiprazol tab dispersible 10 mg 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677
18 Aripiprazol tab dispersible 15 mg 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503
19 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
20 Asam folat tab 0,4 mg 42 42 42 42 42 42 43 45 45 46 45 45 46 46

21 Asam ibandronat inj 1 mg/ml 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000
22 Asam mefenamat tab 500 mg 112 112 112 112 112 112 112 118 118 129 118 118 129 129
23 Asam ursodeoksikolat kaps 250 mg 1.694 1.694 1.694 1.694 1.694 1.694 - 1.864 - 1.864 1.864 1.864 1.864 1.864
24 Asam zoledronat inf 4 mg/100 mL 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636
25 Asparaginase inj 10.000 IU 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391
26 Atorvastatin tab sal selaput 10 mg 326 326 326 326 326 326 326 326 326 326 326 326 326 326
27 Atorvastatin tab sal selaput 20 mg 471 471 471 471 471 471 471 471 471 471 471 471 471 471
28 Bendamustin serb inj 100 mg 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500
29 Bendamustin serb inj 25 mg 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000
30 Beraprost sodium tab 20 mcg 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945
31 Betahistin tab 24 mg 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990
32 Bikalutamid tab sal 150 mg 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281
33 Bikalutamid tab sal 50 mg 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265
34 Bisoprolol tab 1,25 mg 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922
35 Bisoprolol tab 10 mg 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125
36 Bisoprolol tab 2,5 mg 124 124 124 124 124 124 130 136 136 136 136 136 136 136
37 Bisoprolol tab 5 mg 138 138 138 138 138 138 138 144 144 144 144 144 144 144
38 Bortezomib serb inj 3,5 mg 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000
39 Daunorubisin inj 20 mg 233.100 233.100 233.100 233.100 233.100 233.100 233.100 233.605 233.605 233.605 233.605 233.605 233.605 233.605
40 Desmopresin tab 0,1 mg 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140
NUSA NUSA
BARAT TIMUR
41 Desmopresin tab 0,2 mg 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351
42 Diltiazem kaps lepas lambat 100 mg 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793
43 Diltiazem kaps lepas lambat 200 mg 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197
44 Diltiazem tab 30 mg 130 130 130 130 130 130 136 141 141 141 141 141 141 141
45 Doksorubisin inj 10 mg (i.v.) 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 44.006 43.557 43.557 44.006 44.006
46 Doksorubisin inj 10 mg (i.v.), vial 5 mL 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 43.557 44.006 43.557 43.557 44.006 44.006
47 Doksorubisin inj 50 mg (i.v.) 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 225.175 222.877 222.877 225.175 225.175
48 Doksorubisin inj 50 mg (i.v.), vial 25 mL 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 222.877 225.175 222.877 222.877 225.175 225.175
49 Donepezil tab dispersible 10 mg 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951
50 Donepezil tab sal selaput 5 mg 1.615 1.615 1.615 1.615 1.615 1.615 1.615 1.695 1.695 2.099 1.695 1.695 2.099 2.099
51 Dosetaksel inj 20 mg 174.317 174.317 174.317 174.317 174.317 174.317 178.280 183.232 183.232 190.365 183.232 183.232 190.365 190.365
52 Dosetaksel inj 80 mg 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 685.173 692.236 685.173 685.173 692.236 692.236
53 Eksemestan tab sal 25 mg gula 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207
54 Entekavir tab sal selaput 0,5 mg 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687 9.687
55 Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 420.286 415.998 415.998 420.286 420.286
56 Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 5 mL 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 84.178 85.046 84.178 84.178 85.046 85.046
57 Epirubisin serb inj 50 mg 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 415.998 420.286 415.998 415.998 420.286 420.286
58 Eribulin inj 0,44 mg/mL 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200
59 Erlotinib tab sal selaput 100 mg 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165
60 Erlotinib tab sal selaput 150 mg 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847
61 Etoposid inj 20 mg/mL 84.259 84.259 84.259 84.259 84.259 84.259 84.259 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764
62 Everolimus tab 0,5 mg 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512
63 Everolimus tab 0,75 mg 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38.885 38885 38885 38885 38885 38885 38885 38885
64 Fenobarbital tab 30 mg 184 184 184 184 184 184 184 184 184 185 184 184 185 185
65 Fenofibrat kaps 100 mg 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477
66 Fenofibrat kaps 300 mg 578 578 578 578 578 578 578 711 711 711 711 711 711 711
67 Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/puff 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720
68 Filgrastim inj 300 mcg 168.518 168.518 168.518 168.518 168.518 168.518 176.591 193.745 193.745 201.818 193.745 193.745 201.818 201.818
69 Finasterid tab 5 mg 622 622 622 622 622 622 622 622 622 622 622 622 622 622
70 Fludarabin serb inj 50 mg 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182
71 Fluoksetin tab/kaps 10 mg 140 140 140 140 140 140 140 149 149 149 149 149 149 149
72 Fluoksetin tab/kaps 20 mg 391 391 391 391 391 391 391 391 391 391 391 391 391 391
73 Flutikason propionat MDI/ aerosol 50 mcg/dosis 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764
74 Fluvoksamin tab sal selaput 100 mg 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990
75 Fluvoksamin tab sal selaput 50 mg 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990
76 Gabapentin kaps 300 mg 649 649 649 649 649 649 649 679 679 679 679 679 679 679
77 Gefitinib tab 250 mg 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782
78 Gemfibrozil kapl 600 mg 855 855 855 855 855 855 855 855 855 855 855 855 855 855
79 Gemsitabin inj 1.000 mg 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 310.144 313.342 310.144 310.144 313.342 313.342
80 Gemsitabin inj 200 mg 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 93.167 94.127 93.167 93.167 94.127 94.127
81 Glibenklamid tab 5 mg - 83 - 83 83 83 87 - 87 96 - - 96 -
82 Gliklazid tab 80 mg 201 201 201 201 201 201 201 214 214 219 214 214 219 219
83 Gliklazid tab lepas lambat 60 mg 3.229 3.229 3.229 3.229 3.229 3.229 3.330 3.532 3.532 3.734 3.532 3.532 3.734 3.734
84 Glikopironium serb ih 50 mcg 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118
NUSA NUSA
BARAT TIMUR
85 Glikuidon tab 30 mg 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009
86 Glimepirid tab 1 mg 94 94 94 94 94 94 115 97 97 97 97 97 97 97
87 Glimepirid tab 3 mg 144 144 144 144 144 144 152 144 149 144 144 144 144 144
88 Glipizid tab 10 mg 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330
89 Glipizid tab 5 mg 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320
90 Gliseril trinitrat kaps lepas lambat 2,5 mg 1.655 1.655 1.655 1.655 1.655 1.655 1.655 1.665 1.665 1.665 1.665 1.665 1.665 1.665
91 Gliseril trinitrat kaps lepas lambat 5 mg 2.553 2.553 2.553 2.553 2.553 2.553 2.553 2.573 2.573 2.573 2.573 2.573 2.573 2.573
92 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.428 1.522 1.428 1.428 1.522 1.522
93 Goserelin asetat inj 10,8 mg/depot 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341
94 Goserelin asetat inj 3,6 mg/depot 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243
95 Haloperidol dekanoat inj 50 mg/mL 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991
96 Haloperidol drops 2 mg/mL 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072 19.072
97 Haloperidol tab 0,5 mg 47 47 47 47 47 47 49 53 53 56 53 53 56 56
98 Haloperidol tab 1,5 mg 51 51 51 51 51 51 53 58 58 60 58 58 60 60
99 Haloperidol tab 5 mg 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
100 Hidroklorotiazid tab 25 mg 149 149 149 149 149 149 149 149 149 150 149 149 150 150
101 Hidrokortison tab 20 mg 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211
102 Hidroksiurea kaps 500 mg 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935
103 Hidromorfon tab lepas lambat 8 mg 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382
104 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745
105 Human Insulin basal inj 100 IU/mL (kemasan vial 10 mL) 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409

106 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409
mL)
107 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544
108 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409
mL)
109 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773
110 Ibuprofen inj 100 mg/mL 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995
111 ibuprofen susp 100 mg/5 mL 2.256 2.256 2.256 2.256 2.256 2.256 2.319 2.360 2.360 2.422 2.360 2.360 2.422 2.422
112 Ibuprofen susp 200 mg/5mL 3.229 3.229 3.229 3.229 3.229 3.229 3.326 3.423 3.423 3.552 3.423 3.423 3.552 3.552
113 Ifosfamid inj 1.000 mg 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178
114 Ifosfamid inj 2.000 mg 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724
115 Ifosfamid inj 500 mg 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960
116 Imidapril tab 10 mg 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045
117 Imidapril tab 5 mg 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725
118 Indakaterol serb ih 150 mcg 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109
119 Indakaterol serb ih 300 mcg 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109
120 Irbesartan tab 150 mg 428 428 428 428 428 428 428 429 429 429 429 429 429 429
121 Irbesartan tab 300 mg 756 756 756 756 756 756 756 757 757 757 757 757 757 757
122 Irinotekan inf 20 mg/mL 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202
123 Irinotekan inj 20 mg/mL 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472
NUSA NUSA
BARAT TIMUR
124 Kalium Klorida tab lepas lambat 600 mg 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859
125 Kalsitriol kaps lunak 0,5 mcg 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624
126 Kalsium Folinat inj 10 mg/mL 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 28.142 29.916 28.142 28.142 29.916 29.916
127 Kalsium karbonat tab 500 mg 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505
128 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624
129 Kalsium Polistiren Sulfonat serb 5 g 5.419 5.419 5.419 5.419 5.419 5.419 5.691 6.236 6.236 6.509 6.236 6.236 6.509 6.509
130 Kandesartan tab 16 mg 322 322 322 322 322 322 322 322 322 322 322 322 322 322
131 Kandesartan tab 8 mg 214 214 214 214 214 214 214 214 214 214 214 214 214 214
132 Kapesitabin tab sal 500 mg 6.292 6.292 6.292 6.292 6.292 6.292 6.433 6.756 6.756 7.114 6.756 6.756 7.114 7.114
133 Kaptopril tab 12,5 mg 66 66 66 66 66 66 69 69 69 76 69 69 76 76
134 Kaptopril tab 25 mg 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76
135 Karbamazepin tab 200 mg 191 191 191 191 191 191 200 218 218 227 218 218 227 227
136 Karbimazol tab 5 mg 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206
137 Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 15 mL 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 128.225 129.547 128.225 128.225 129.547 129.547
138 Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 45 mL 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 290.709 293.706 290.709 290.709 293.706 293.706
139 Karvedilol tab 25 mg 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221
140 Karvedilol tab 6,25 mg 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321
141 Klobazam tab 10 mg 387 387 387 387 387 387 387 387 387 387 387 387 387 387
142 Klonazepam tab 2 mg 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348
143 Klonidin tab 0,15 mg 147 147 147 147 147 147 147 147 147 167 147 147 167 167
144 Klopidogrel tab 75 mg 580 580 580 580 580 580 580 580 580 639 580 580 639 639
145 Klorokuin tab 250 mg 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288
146 Klozapin tab 100 mg 1.006 1.006 1.006 1.006 1.006 1.006 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264
147 Klozapin tab 25 mg 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477 477
148 Kodein tab 10 mg 605 605 605 605 605 605 605 611 611 611 611 611 611 611
149 Kodein tab 15 mg 1.024 1.024 1.024 1.024 1.024 1.024 1.024 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039 1.039
150 Kodein tab 20 mg 1.372 1.372 1.372 1.372 1.372 1.372 1.372 1.382 1.382 1.382 1.382 1.382 1.382 1.382
151 Kolkisin tab 500 mcg 655 655 655 655 655 655 655 677 677 710 677 677 710 710
a. Benserazid 25 mg
152 b. Levodopa 100 mg 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200
tab

a. benserazid 25 mg
153 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238
b. levodopa 100 mg
tab dispersible
154 mg Fe elemental) 228 228 228 228 228 228 240 257 257 262 257 257 262 262
tab sal
a. indakaterol 110 mcg
155 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635
b. glikopironium 50 mcg
a. Ipratropium Bromida 0,02 mg
156 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563
b. Fenoterol Hidrobromida 0,05 mg
aerosol
NUSA NUSA
BARAT TIMUR
157 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536
ih
158 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867
serb ih
159 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742
serb ih
a. Tiotropium 2,5 mcg
160 1.340.955 1.340.955 1.340.955 1.340.955 1.340.955 1.340.955 1.340.955 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955
b. Olodaterol 2,5 mcg
cairan ih
161 409.050 409.050 409.050 409.050 409.050 409.050 409.050 409050 409050 409050 409050 409050 409050 409050
cairan ih, refill
162 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074
ih (120 dosis)
163 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810
ih (60 dosis)
a. Budesonid 80 mcg
164 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810
ih (60 dosis)
165 Lamivudin tab 100 mg 1.655 1.655 1.655 1.655 1.655 1.655 1.665 1.675 1.675 1.685 1.675 1.675 1.685 1.685
166 Lamotrigin tab 100 mg 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.615 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555
167 Lamotrigin tab 50 mg 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301
168 Lansoprazol kaps 30 mg 281 281 281 281 281 281 281 281 281 293 281 281 293 293
169 Leflunomid tab sal selaput 20 mg 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848
170 Letrozol tab 2,5 mg 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897 1.897
171 Leuprorelin asetat serb inj 3,75 mg 539.661 539.661 539.661 539.661 539.661 539.661 553.991 617.357 617.357 617.357 617.357 617.357 617.357 617.357
172 Levetirasetam tab 250 mg 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532
173 Levetirasetam tab 500 mg 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117
174 Levotiroksin tab 100 mcg 898 898 898 898 898 898 898 898 898 898 898 898 898 898
175 Levotiroksin tab 50 mcg 729 729 729 729 729 729 729 729 729 729 729 729 729 729
176 Lisinopril tab 10 mg 140 140 140 140 140 140 140 149 149 149 149 149 149 149
177 Lisinopril tab 5 mg 146 146 146 146 146 146 146 151 151 151 151 151 151 151
178 Lorazepam tab 0,5 mg 227 227 227 227 227 227 236 262 262 272 262 262 272 272
179 Lorazepam tab 2 mg 611 611 611 611 611 611 621 694 694 718 694 694 718 718
180 Maprotilin tab sal selaput 50 mg 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784
NUSA NUSA
BARAT TIMUR
181 Mesna inj 100 mg/mL 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827
182 Metformin tab 500 mg 78 78 78 78 78 78 78 78 78 87 78 78 87 87
183 Metformin tab 850 mg 154 154 154 154 154 154 160 160 160 159 160 160 159 159
184 Metilprednisolon tab 16 mg 434 434 434 434 434 434 447 460 460 477 460 460 477 477
185 Metilprednisolon tab 4 mg 103 103 103 103 103 103 103 103 103 116 103 103 116 116
186 Metotreksat inj 25 mg/ml 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823
187 Mikofenolat mofetil tab 500 mg 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 7.987 8.073 7.987 7.987 8.073 8.073
188 Mikofenolat sodium tab sal 180 mg 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073
189 Mikofenolat sodium tab sal 360 mg 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347
190 Morfin tab 10 mg 1.210 1.210 1.210 1.210 1.210 1.210 1.210 1.211 1.211 1.211 1.211 1.211 1.211 1.211
191 Morfin tab lepas lambat 15 mg 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145
192 N-asetil sistein kaps 200 mg 304 304 304 304 304 304 310 320 320 340 320 320 340 340
193 Natrium diklofenak tab 25 mg 115 116 116 116 115 115 115 116 116 128 115 116 127 128
194 Natrium diklofenak tab 50 mg 100 100 100 100 100 100 109 110 110 119 110 110 119 119
195 Nifedipin tab lepas lambat 30 mg 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022
196 Nilotinib kaps 150 mg 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318
197 Nilotinib kaps 200 mg 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764
198 Oksaliplatin serb inj 100 mg 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 489.409 494.455 489.409 489.409 494.455 494.455
199 Oksaliplatin serb inj 50 mg 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 244.705 247.227 244.705 244.705 247.227 247.227
200 Okskarbazepin susp 60 mg/mL 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116
201 Oktreotid LAR serb inj 20 mg 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282
202 Oktreotid LAR serb inj 30 mg 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982
203 Olanzapin tab sal selaput 10 mg 4.036 4.036 4.036 4.036 4.036 4.036 4.036 4.541 4.541 4.667 4.541 4.541 4.667 4.667
204 Olanzapin tab sal selaput 5 mg 719 719 719 719 719 719 719 830 830 830 830 830 830 830
205 Olodaterol cairan ih 2,5 mcg/semprot 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450
206 Olodaterol cairan ih 2,5 mcg/semprot,refill 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605
207 Omeprazol kaps 20 mg 130 130 130 130 130 130 150 130 133 130 130 130 130 130
208 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 145.355 146.853 145.355 145.355 146.853 146.853
209 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 114.963 116.147 114.963 114.963 116.147 116.147
210 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.467.738 1.482.869 1.467.738 1.467.738 1.482.869 1.482.869
211 Paliperidon palmitat inj 100 mg/mL 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920
212 Paliperidon palmitat inj 150 mg/1,5 mL 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920
213 Paliperidon palmitat inj 75 mg/0,75 mL 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920 993.920
214 Pazopanib tab sal selaput 200 mg 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025
215 Pazopanib tab sal selaput 400 mg 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920
216 Pegylated interferon alfa-2a inj 135 mcg/0,5 mL 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927
217 Pegylated interferon alfa-2a inj 180 mcg/0,5 mL 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345
218 Pemetreksed serb inj 500 mg 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.816.138 1.849.438 1.816.138 1.816.138 1.849.438 1.849.438
219 Perindopril arginin tab 5 mg 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930
220 Pioglitazon tab 15 mg 427 427 427 427 427 427 427 528 528 629 528 528 629 629
221 Pioglitazon tab 30 mg 754 754 754 754 754 754 754 846 846 846 846 846 846 846
222 Piridostigmin tab 60 mg 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921
NUSA NUSA
BARAT TIMUR
223 Pramipeksol tab 0,125 mg 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413
224 Pramipeksol tab lepas lambat 0,375 mg 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078
225 Pramipeksol tab lepas lambat 0,750 mg 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455
226 Pravastatin tab 20 mg 2.220 2.220 2.220 2.220 2.220 2.220 2.220 2.331 2.331 2.523 2.331 2.331 2.523 2.523
227 Prednison tab 5 mg 69 70 69 69 70 70 72 74 74 79 74 74 79 79
228 Propiltiourasil tab 100 mg 389 389 389 389 389 389 409 444 444 466 444 444 466 466
229 Propranolol tab 10 mg 57 57 57 57 57 57 60 64 64 67 64 64 67 67
230 Propranolol tab 40 mg 80 80 80 80 80 80 83 89 89 95 89 89 95 95
231 Quetiapin tab 100 mg 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880
232 Quetiapin tab pelepasan lambat 200 mg 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522
235 Ramipril tab 10 mg 716 716 716 716 716 716 716 716 716 716 716 716 716 716
236 Ramipril tab 2,5 mg 242 242 242 242 242 242 242 242 242 242 242 242 242 242
237 Ramipril tab 5 mg 147 147 147 147 147 147 147 159 159 159 159 159 159 159
238 Ranitidin tab 150 mg 86 86 86 86 86 86 86 86 86 96 86 86 96 96
239 Risperidon oral solution 1 mg/mL 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475
240 Risperidon tab 1 mg 103 103 103 103 103 103 124 134 134 134 134 134 134 134
243 Rituksimab inj 10 mg/mL, vial 10 mL 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557
244 Rituksimab inj 10 mg/mL, vial 50 mL 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786
245 Ropinirol tab lepas lambat 2 mg 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888
248 Rosuvastatin tab 10 mg 741 741 741 741 741 741 741 741 741 741 741 741 741 741
249 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 24,3/25,7 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
250 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 48,6/51,4 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
251 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 97,2 /102,8 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
252 Salbutamol MDI/aerosol 100 mcg/dosis 21.090 21.090 21.090 21.090 21.090 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200
253 Salbutamol sir 2 mg/5 mL 3.986 3.986 3.986 3.986 3.986 3.986 4.106 4.227 4.227 4.388 4.227 4.227 4.388 4.388
254 Salbutamol tab 2 mg 48 48 48 48 48 48 50 51 51 53 51 51 53 53
255 Sertralin tab sal 50 mg 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.357 1.473 1.357 1.357 1.473 1.473
256 Sevelamer karbonat tab 800 mg 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221
257 Siklosporin kaps lunak 25 mg 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008
258 Siklosporin kaps lunak 50 mg 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668
259 Sildenafil sirup kering 10 mg/mL 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190
260 Sildenafil tab 20 mg 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000
261 Silodosin tab 4 mg 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475
NUSA NUSA
BARAT TIMUR
262 Silostazol kaps pelepasan lambat 100 mg 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858
263 Silostazol tab 100 mg 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954
264 Simvastatin tab 10 mg 69 69 69 69 69 69 69 74 74 74 74 74 74 74
265 Simvastatin tab 20 mg 151 151 151 151 151 151 151 151 151 167 151 151 167 167
266 Sisplatin inj 1 mg/mL, vial 10 mL 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631
267 Sisplatin inj 1 mg/mL, vial 50 mL 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 90.701 91.637 90.701 90.701 91.637 91.637
268 Sitagliptin tab sal selaput 100 mg 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500
269 Spironolakton tab 100 mg 535 535 535 535 535 535 535 557 557 562 557 557 562 562
270 Spironolakton tab 25 mg 192 192 192 192 192 192 202 222 222 232 222 222 232 232
271 Sukralfat tab 500 mg 224 224 224 224 224 224 224 265 265 265 265 265 265 265
272 Tamsulosin tab 0,2 mg 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931
273 Tamsulosin tab lepas lambat 0,4 mg 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396
274 Telmisartan tab 40 mg 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472
275 Telmisartan tab 80 mg 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390
276 Temozolomid kasp 100 mg 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649
277 Temozolomid kasp 20 mg 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050
278 Tenofovir tab sal selaput 300 mg 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260
279 Teofilin tab lepas lambat 300 mg 1.171 1.171 1.171 1.171 1.171 1.171 1.181 1.191 1.191 1.201 1.191 1.191 1.201 1.201
280 Terazosin tab 1 mg 585 585 585 585 585 585 585 585 585 585 585 585 585 585
281 Terazosin tab 2 mg 989 989 989 989 989 989 989 989 989 989 989 989 989 989
282 Terbutalin tab 2,5 mg 78 78 78 78 78 78 80 81 81 85 81 81 85 85
283 Tikagrelor tab 90 mg 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480
284 Timolol tts mata 0,25%, vial 5 mL 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495 10.520 10.495 10.520 10.495 10.495 10.495 10.495 10.495
285 Timolol tts mata 0,5%, vial 5 mL 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378 11.403 11.378 11.403 11.378 11.378 11.378 11.378 11.378
286 Tiotropium cairan ih 2,5 mcg/semprot 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450
287 Tiotropium cairan ih 2,5 mcg/semprot, refill 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500
288 Topiramat tab 100 mg 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536
289 Topiramat tab 25 mg 1.987 1.987 1.987 1.987 1.987 1.987 1.987 1.987 1.987 3.002 1.987 1.987 3.002 3.002
290 Topiramat tab 50 mg 4.642 4.642 4.642 4.642 4.642 4.642 4.894 5.298 5.298 5.600 5.298 5.298 5.600 5.600
291 Trastuzumab serb inj 440 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436
292 Trifluoperazin tab sal selaput 5 mg 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
293 Triheksifenidil tab 2 mg 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64
294 Valproat sir 250 mg/5 ml 11.637 11.637 11.637 11.637 11.637 11.637 12.233 12.868 12.868 13.535 12.868 12.868 13.535 13.535
295 Valproat tab lepas lambat 250 mg 999 999 999 999 999 999 999 1.049 1.049 1.221 1.049 1.049 1.221 1.221
296 Valproat tab lepas lambat 500 mg 1.434 1.434 1.434 1.434 1.434 1.434 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505
297 Valproat tab salut enterik 250 mg 2.825 2.825 2.825 2.825 2.825 2.825 2.977 3.229 3.229 3.380 3.229 3.229 3.380 3.380
298 Valsartan tab 160 mg 725 725 725 725 725 725 755 776 776 794 776 776 794 794
299 Valsartan tab 80 mg 401 401 401 401 401 401 401 419 419 419 419 419 419 419
300 Vildagliptin tab 50 mg 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662
301 Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941
302 Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993
303 Vinorelbin inj 10 mg/mL, vial 1 mL 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 481.225 486.186 481.225 481.225 486.186 486.186
NUSA NUSA
BARAT TIMUR
304 Vinorelbin inj 10 mg/mL, vial 5 mL 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.944.558 1.964.604 1.944.558 1.944.558 1.964.604 1.964.604
305 Vitamin piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg 68 68 68 68 68 68 72 73 73 77 73 73 77 77
306 Vitamin piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg 221 221 221 221 221 232 277 254 265 254 254 254 254 254
307 Zonisamid tab sal selaput 100 mg 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111
LAMPIRAN
SULAWESI MALUKU SULAWESI KEPULAUAN KALIMANTAN

No Nama Obat GORONTALO MALUKU PAPUA PAPUA BARAT
TENGGARA UTARA BARAT RIAU UTARA
1 Akarbose tab 100 mg 928 928 959 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 959
2 Akarbose tab 50 mg 666 666 706 737 737 737 737 737 706
3 Alopurinol tab 100 mg 90 90 96 100 100 100 100 100 96
4 Alopurinol tab 300 mg 202 202 212 217 217 217 217 217 212
5 Alprazolam tab 0,5 mg 79 79 79 79 81 81 83 81 79
6 Alprazolam tab 1 mg 100 100 100 104 104 104 106 104 100
7 Amlodipin tab 10 mg 75 75 77 79 79 79 81 79 77
8 Amlodipin tab 5 mg 56 56 60 61 61 61 61 61 59
9 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809 89.809
10 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018 113.018
11 136350 136350 136350 136350 136350 136350 136350 136350 136350
12 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314 90.314
Analog Insulin Prandial inj 100 IU/mL (kemasan vial 10
13 254.308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308 254308
mL)
14 Anastrozol tab 1 mg 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310 3.310
15 Antasida tab kunyah 54 54 54 56 56 56 56 56 54
16 Aripiprazol tab 5 mg 11.655 11.655 12.160 12.669 12.669 12.669 12.669 12.669 12.160
17 Aripiprazol tab dispersible 10 mg 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677 19.677
18 Aripiprazol tab dispersible 15 mg 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503 22.503
19 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 90 90 90 93 93 93 94 93 90
20 Asam folat tab 0,4 mg 45 45 46 48 48 48 47 48 46

21 Asam ibandronat inj 1 mg/ml 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000 555.000
22 Asam mefenamat tab 500 mg 118 118 129 134 134 134 134 134 129
23 Asam ursodeoksikolat kaps 250 mg - - - - - - - 1.864 -
24 Asam zoledronat inf 4 mg/100 mL 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636 1.624.636
25 Asparaginase inj 10.000 IU 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391 1.264.391
26 Atorvastatin tab sal selaput 10 mg 326 326 326 326 326 326 326 326 326
27 Atorvastatin tab sal selaput 20 mg 471 471 471 471 471 471 471 471 471
28 Bendamustin serb inj 100 mg 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500 902.500
29 Bendamustin serb inj 25 mg 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000
30 Beraprost sodium tab 20 mcg 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945 4.945
31 Betahistin tab 24 mg 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990
32 Bikalutamid tab sal 150 mg 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281 32.281
33 Bikalutamid tab sal 50 mg 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265 7.265
34 Bisoprolol tab 1,25 mg 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922 1.922
35 Bisoprolol tab 10 mg 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125 3.125
36 Bisoprolol tab 2,5 mg 136 136 136 136 136 136 136 136 136
37 Bisoprolol tab 5 mg 144 144 144 151 151 151 151 151 144
38 Bortezomib serb inj 3,5 mg 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000 1.212.000
39 Daunorubisin inj 20 mg 233.605 233.605 233.605 234.109 234.109 234.109 234.109 234.109 233.605
40 Desmopresin tab 0,1 mg 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140 14.140
41 Desmopresin tab 0,2 mg 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351 25.351
42 Diltiazem kaps lepas lambat 100 mg 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793 4.793
43 Diltiazem kaps lepas lambat 200 mg 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197 5.197
44 Diltiazem tab 30 mg 141 141 141 141 141 141 141 141 141
45 Doksorubisin inj 10 mg (i.v.) 43.557 43.557 44.006 44.006 44.006 44.006 44.006 44.006 44.006
46 Doksorubisin inj 10 mg (i.v.), vial 5 mL 43.557 43.557 44.006 44.006 44.006 44.006 44.006 44.006 44.006
47 Doksorubisin inj 50 mg (i.v.) 222.877 222.877 225.175 225.175 225.175 225.175 225.175 225.175 225.175
48 Doksorubisin inj 50 mg (i.v.), vial 25 mL 222.877 222.877 225.175 225.175 225.175 225.175 225.175 225.175 225.175
49 Donepezil tab dispersible 10 mg 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951 6.951
50 Donepezil tab sal selaput 5 mg 1.695 1.695 2.099 2.210 2.210 2.210 2.210 2.210 2.099
51 Dosetaksel inj 20 mg 183.232 183.232 190.365 190.365 190.365 190.365 190.365 190.365 190.365
52 Dosetaksel inj 80 mg 685.173 685.173 692.236 692.236 692.236 692.236 692.236 692.236 692.236
53 Eksemestan tab sal 25 mg gula 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207 45.207
54 Entekavir tab sal selaput 0,5 mg 9.687 9.687 9.687 9.788 9.788 9.788 9.788 9.788 9.687
55 Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL 415.998 415.998 420.286 420.286 420.286 420.286 420.286 420.286 420.286
56 Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 5 mL 84.178 84.178 85.046 85.046 85.046 85.046 85.046 85.046 85.046
57 Epirubisin serb inj 50 mg 415.998 415.998 420.286 420.286 420.286 420.286 420.286 420.286 420.286
58 Eribulin inj 0,44 mg/mL 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200 1.333.200
59 Erlotinib tab sal selaput 100 mg 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165 39.165
60 Erlotinib tab sal selaput 150 mg 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847 41.847
61 Etoposid inj 20 mg/mL 84.764 84.764 84.764 85.268 85.268 85.268 85.268 85.268 84.764
62 Everolimus tab 0,5 mg 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512 23.512
63 Everolimus tab 0,75 mg 38885 38885 38885 38885 38885 38885 38885 38885 38885
64 Fenobarbital tab 30 mg 184 184 185 185 185 185 185 185 185
65 Fenofibrat kaps 100 mg 477 477 477 477 477 477 477 477 477
66 Fenofibrat kaps 300 mg 711 711 711 711 711 711 711 711 711
67 Fenoterol HBr aerosol 100 mcg/puff 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720 87.720
68 Filgrastim inj 300 mcg 193.745 193.745 201.818 209.891 209.891 209.891 209.891 209.891 201.818
69 Finasterid tab 5 mg 622 622 622 622 622 622 622 622 622
70 Fludarabin serb inj 50 mg 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182 1.463.182
71 Fluoksetin tab/kaps 10 mg 149 149 149 149 149 149 149 149 149
72 Fluoksetin tab/kaps 20 mg 391 391 391 426 426 426 427 426 391
73 Flutikason propionat MDI/ aerosol 50 mcg/dosis 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764
74 Fluvoksamin tab sal selaput 100 mg 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990 4.990
75 Fluvoksamin tab sal selaput 50 mg 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990 2.990
76 Gabapentin kaps 300 mg 679 679 679 679 679 679 679 679 679
77 Gefitinib tab 250 mg 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782 51.782
78 Gemfibrozil kapl 600 mg 855 855 855 855 855 855 855 855 855
79 Gemsitabin inj 1.000 mg 310.144 310.144 313.342 313.342 313.342 313.342 313.342 313.342 313.342
80 Gemsitabin inj 200 mg 93.167 93.167 94.127 94.127 94.127 94.127 94.127 94.127 94.127
81 Glibenklamid tab 5 mg - - 96 - 96 96 - 96 96
82 Gliklazid tab 80 mg 214 214 219 219 219 219 219 219 219
83 Gliklazid tab lepas lambat 60 mg 3.532 3.532 3.734 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.734
84 Glikopironium serb ih 50 mcg 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118 13.118
85 Glikuidon tab 30 mg 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009 1.009
86 Glimepirid tab 1 mg 97 97 115 115 115 115 97 97 97
87 Glimepirid tab 3 mg 149 149 152 152 152 152 149 144 149
88 Glipizid tab 10 mg 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330 3.330
89 Glipizid tab 5 mg 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320 3.320
90 Gliseril trinitrat kaps lepas lambat 2,5 mg 1.665 1.665 1.665 1.675 1.675 1.675 1.675 1.675 1.665
91 Gliseril trinitrat kaps lepas lambat 5 mg 2.573 2.573 2.573 2.593 2.593 2.593 2.593 2.593 2.573
92 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg 1.428 1.428 1.522 1.522 1.522 1.522 1.522 1.522 1.522
93 Goserelin asetat inj 10,8 mg/depot 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341 2.789.341
94 Goserelin asetat inj 3,6 mg/depot 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243 997.243
95 Haloperidol dekanoat inj 50 mg/mL 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991 109.991
96 Haloperidol drops 2 mg/mL 19.072 19.072 19.072 19.644 19.644 19.644 20.025 19.644 19.072
97 Haloperidol tab 0,5 mg 53 53 56 56 58 58 58 58 56
98 Haloperidol tab 1,5 mg 58 58 60 60 64 64 64 64 60
99 Haloperidol tab 5 mg 54 54 54 57 57 57 59 57 54
100 Hidroklorotiazid tab 25 mg 149 149 150 150 150 150 150 150 150
101 Hidrokortison tab 20 mg 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211 6.211
102 Hidroksiurea kaps 500 mg 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935 3.935
103 Hidromorfon tab lepas lambat 8 mg 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382 42.382
104 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745 82745
105 Human Insulin basal inj 100 IU/mL (kemasan vial 10 mL) 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409

106 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409
mL)
107 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544 82.544
108 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409 156.409
mL)
109 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773 85.773
110 Ibuprofen inj 100 mg/mL 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995 54.995
111 ibuprofen susp 100 mg/5 mL 2.360 2.360 2.422 2.546 2.546 2.546 2.587 2.546 2.422
112 Ibuprofen susp 200 mg/5mL 3.423 3.423 3.552 3.713 3.713 3.713 3.649 3.713 3.552
113 Ifosfamid inj 1.000 mg 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178 1.598.178
114 Ifosfamid inj 2.000 mg 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724 2.273.724
115 Ifosfamid inj 500 mg 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960 927.960
116 Imidapril tab 10 mg 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045
117 Imidapril tab 5 mg 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725 2.725
118 Indakaterol serb ih 150 mcg 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109
119 Indakaterol serb ih 300 mcg 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109 12.109
120 Irbesartan tab 150 mg 429 429 429 444 444 444 444 444 429
121 Irbesartan tab 300 mg 757 757 757 807 807 807 807 807 757
122 Irinotekan inf 20 mg/mL 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202 322.202
123 Irinotekan inj 20 mg/mL 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472 331.472
124 Kalium Klorida tab lepas lambat 600 mg 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859 1.859
125 Kalsitriol kaps lunak 0,5 mcg 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624
126 Kalsium Folinat inj 10 mg/mL 28.142 28.142 29.916 29.916 29.916 29.916 29.916 29.916 29.916
127 Kalsium karbonat tab 500 mg 505 505 505 520 520 520 530 520 505
128 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624 2.624
129 Kalsium Polistiren Sulfonat serb 5 g 6.236 6.236 6.509 6.761 6.761 6.761 6.761 6.761 6.509
130 Kandesartan tab 16 mg 322 322 322 322 322 322 322 322 322
131 Kandesartan tab 8 mg 214 214 214 214 214 214 214 214 214
132 Kapesitabin tab sal 500 mg 6.756 6.756 7.114 7.366 7.366 7.366 7.366 7.366 7.114
133 Kaptopril tab 12,5 mg 69 69 76 76 76 76 76 76 76
134 Kaptopril tab 25 mg 76 76 76 76 76 76 76 76 76
135 Karbamazepin tab 200 mg 218 218 227 236 236 236 236 236 227
136 Karbimazol tab 5 mg 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206 1.206
137 Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 15 mL 128.225 128.225 129.547 129.547 129.547 129.547 129.547 129.547 129.547
138 Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 45 mL 290.709 290.709 293.706 293.706 293.706 293.706 293.706 293.706 293.706
139 Karvedilol tab 25 mg 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221
140 Karvedilol tab 6,25 mg 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321 1.321
141 Klobazam tab 10 mg 387 387 387 387 387 387 387 387 387
142 Klonazepam tab 2 mg 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348 5.348
143 Klonidin tab 0,15 mg 147 147 167 167 167 167 167 167 167
144 Klopidogrel tab 75 mg 580 580 639 639 639 639 639 639 639
145 Klorokuin tab 250 mg 288 288 288 288 288 288 288 288 288
146 Klozapin tab 100 mg 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264 1.264
147 Klozapin tab 25 mg 477 477 477 477 477 477 477 477 477
148 Kodein tab 10 mg 611 611 611 613 613 613 613 613 611
149 Kodein tab 15 mg 1.039 1.039 1.039 1.055 1.055 1.055 1.055 1.055 1.039
150 Kodein tab 20 mg 1.382 1.382 1.382 1.090 1.090 1.090 1.090 1.090 1.382
151 Kolkisin tab 500 mcg 677 677 710 777 777 777 777 777 710
a. Benserazid 25 mg
152 b. Levodopa 100 mg 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200 4200
tab

a. benserazid 25 mg
153 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238 4.238
b. levodopa 100 mg
tab dispersible
154 mg Fe elemental) 257 257 262 267 267 267 267 267 262
tab sal
a. indakaterol 110 mcg
155 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635 13635
b. glikopironium 50 mcg
a. Ipratropium Bromida 0,02 mg
156 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563 132563
b. Fenoterol Hidrobromida 0,05 mg
aerosol

157 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536 59.536
ih
158 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867 112.867
serb ih
159 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742 138.742
serb ih
160 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955 1340955
cairan ih
161 409050 409050 409050 409050 409050 409050 409050 409050 409050
cairan ih, refill
162 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074 152.074
ih (120 dosis)
163 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810
ih (60 dosis)
a. Budesonid 80 mcg
164 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810 136.810
ih (60 dosis)
165 Lamivudin tab 100 mg 1.675 1.675 1.685 1.690 1.690 1.690 1.690 1.690 1.685
166 Lamotrigin tab 100 mg 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555 6.555
167 Lamotrigin tab 50 mg 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301 2.301
168 Lansoprazol kaps 30 mg 281 281 293 323 323 323 323 323 293
169 Leflunomid tab sal selaput 20 mg 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848 24.848
170 Letrozol tab 2,5 mg 1.897 1.897 - 1.897 - - - - 1.897
171 Leuprorelin asetat serb inj 3,75 mg 617.357 617.357 617.357 655.798 655.798 655.798 655.798 655.798 617.357
172 Levetirasetam tab 250 mg 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532
173 Levetirasetam tab 500 mg 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117 4.117
174 Levotiroksin tab 100 mcg 898 898 - - 898 898 898 898 -
175 Levotiroksin tab 50 mcg 729 729 729 729 729 729 729 729 729
176 Lisinopril tab 10 mg 149 149 149 149 149 149 149 149 149
177 Lisinopril tab 5 mg 151 151 - 151 151 151 - 151 151
178 Lorazepam tab 0,5 mg 262 262 272 291 291 291 291 291 272
179 Lorazepam tab 2 mg 694 694 718 718 718 718 718 718 718
180 Maprotilin tab sal selaput 50 mg 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784 3.784
181 Mesna inj 100 mg/mL 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827 91.827
182 Metformin tab 500 mg 78 78 87 87 103 103 103 103 103
183 Metformin tab 850 mg 160 160 159 165 165 165 165 165 159
184 Metilprednisolon tab 16 mg 460 460 477 500 500 500 490 500 477
185 Metilprednisolon tab 4 mg 103 103 116 125 125 125 125 125 116
186 Metotreksat inj 25 mg/ml 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823 35.823
187 Mikofenolat mofetil tab 500 mg 7.987 7.987 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073
188 Mikofenolat sodium tab sal 180 mg 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073 8.073
189 Mikofenolat sodium tab sal 360 mg 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347 16.347
190 Morfin tab 10 mg 1.211 1.211 1.211 1.221 1.221 1.221 1.221 1.221 1.211
191 Morfin tab lepas lambat 15 mg 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145 16.145
192 N-asetil sistein kaps 200 mg 320 320 340 350 350 350 350 350 340
193 Natrium diklofenak tab 25 mg 115 116 127 128 127 128 128 127 127
194 Natrium diklofenak tab 50 mg 110 110 119 119 119 119 119 119 119
195 Nifedipin tab lepas lambat 30 mg 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022 4.022
196 Nilotinib kaps 150 mg 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318 35.318
197 Nilotinib kaps 200 mg 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764 84.764
198 Oksaliplatin serb inj 100 mg 489.409 489.409 494.455 494.455 494.455 494.455 494.455 494.455 494.455
199 Oksaliplatin serb inj 50 mg 244.705 244.705 247.227 247.227 247.227 247.227 247.227 247.227 247.227
200 Okskarbazepin susp 60 mg/mL 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116 96.116
201 Oktreotid LAR serb inj 20 mg 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282 7.690.282
202 Oktreotid LAR serb inj 30 mg 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982 9.987.982
203 Olanzapin tab sal selaput 10 mg 4.541 4.541 4.667 5.045 5.045 5.045 5.045 5.045 4.667
204 Olanzapin tab sal selaput 5 mg 830 830 830 830 830 830 830 830 830
205 Olodaterol cairan ih 2,5 mcg/semprot 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450 348.450
206 Olodaterol cairan ih 2,5 mcg/semprot,refill 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605 313.605
207 Omeprazol kaps 20 mg 133 133 150 150 150 150 133 130 133
208 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL 145.355 145.355 146.853 146.853 146.853 146.853 146.853 146.853 146.853
209 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL 114.963 114.963 116.147 116.147 116.147 116.147 116.147 116.147 116.147
210 Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL 1.467.738 1.467.738 1.482.869 1.482.869 1.482.869 1.482.869 1.482.869 1.482.869 1.482.869
211 Paliperidon palmitat inj 100 mg/mL 993.920 993.920 993920 993920 993920 993920 993920 993920 993920
212 Paliperidon palmitat inj 150 mg/1,5 mL 993.920 993.920 993920 993920 993920 993920 993920 993920 993920
213 Paliperidon palmitat inj 75 mg/0,75 mL 993.920 993.920 993920 993920 993920 993920 993920 993920 993920
214 Pazopanib tab sal selaput 200 mg 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025 53.025
215 Pazopanib tab sal selaput 400 mg 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920 92.920
216 Pegylated interferon alfa-2a inj 135 mcg/0,5 mL 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927 1.101.927
217 Pegylated interferon alfa-2a inj 180 mcg/0,5 mL 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345 1.259.345
218 Pemetreksed serb inj 500 mg 1.816.138 1.816.138 1.849.438 1.849.438 1.849.438 1.849.438 1.849.438 1.849.438 1.849.438
219 Perindopril arginin tab 5 mg 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930 2.930
220 Pioglitazon tab 15 mg 528 528 629 629 629 629 629 629 629
221 Pioglitazon tab 30 mg 846 846 846 846 846 846 846 846 846
222 Piridostigmin tab 60 mg 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921 7.921
223 Pramipeksol tab 0,125 mg 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413 1.413
224 Pramipeksol tab lepas lambat 0,375 mg 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078 3.078
225 Pramipeksol tab lepas lambat 0,750 mg 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455 5.455
226 Pravastatin tab 20 mg 2.331 2.331 2.523 2.775 2.775 2.775 2.775 2.775 2.523
227 Prednison tab 5 mg 74 74 79 - - - - - 79
228 Propiltiourasil tab 100 mg 444 444 466 484 484 484 484 484 466
229 Propranolol tab 10 mg 64 64 67 69 69 69 69 69 67
230 Propranolol tab 40 mg 89 89 95 97 97 97 97 97 95
231 Quetiapin tab 100 mg 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880 8.880
232 Quetiapin tab pelepasan lambat 200 mg 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522 13.522
235 Ramipril tab 10 mg 716 716 716 716 716 716 716 716 716
236 Ramipril tab 2,5 mg 242 242 242 242 242 242 242 242 242
237 Ramipril tab 5 mg 159 159 159 168 168 168 168 168 159
238 Ranitidin tab 150 mg 86 86 96 96 96 96 96 96 96
239 Risperidon oral solution 1 mg/mL 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475 19.475
240 Risperidon tab 1 mg 134 134 134 134 134 134 134 134 134
243 Rituksimab inj 10 mg/mL, vial 10 mL 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557 1.360.557
244 Rituksimab inj 10 mg/mL, vial 50 mL 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786 6.802.786
245 Ropinirol tab lepas lambat 2 mg 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888 4.888
248 Rosuvastatin tab 10 mg 741 741 741 741 741 741 741 741 741
249 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 24,3/25,7 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
250 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 48,6/51,4 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
251 Sacubitril Valsartan tab sal selaput 97,2 /102,8 mg 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055 8.055
252 Salbutamol MDI/aerosol 100 mcg/dosis 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200 22.200
253 Salbutamol sir 2 mg/5 mL 4.227 4.227 4.388 4.388 4.388 4.388 4.388 4.388 4.388
254 Salbutamol tab 2 mg 51 51 53 56 56 56 56 56 53
255 Sertralin tab sal 50 mg 1.357 1.357 1.473 1.704 1.704 1.704 1.704 1.704 1.473
256 Sevelamer karbonat tab 800 mg 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221 14.221
257 Siklosporin kaps lunak 25 mg 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008 12.008
258 Siklosporin kaps lunak 50 mg 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668 18.668
259 Sildenafil sirup kering 10 mg/mL 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190 1.670.190
260 Sildenafil tab 20 mg 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000
261 Silodosin tab 4 mg 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475 2.475
262 Silostazol kaps pelepasan lambat 100 mg 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858 5.858
263 Silostazol tab 100 mg 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954 5.954
264 Simvastatin tab 10 mg 74 74 74 94 94 94 96 94 74
265 Simvastatin tab 20 mg 151 151 167 167 167 167 167 167 167
266 Sisplatin inj 1 mg/mL, vial 10 mL 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631 25.631
267 Sisplatin inj 1 mg/mL, vial 50 mL 90.701 90.701 91.637 91.637 91.637 91.637 91.637 91.637 91.637
268 Sitagliptin tab sal selaput 100 mg 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 3.500
269 Spironolakton tab 100 mg 557 557 562 562 562 562 562 562 562
270 Spironolakton tab 25 mg 222 222 232 252 252 252 252 252 232
271 Sukralfat tab 500 mg 265 265 265 281 281 281 281 281 265
272 Tamsulosin tab 0,2 mg 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931 7.931
273 Tamsulosin tab lepas lambat 0,4 mg 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396 4.396
274 Telmisartan tab 40 mg 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472 2.472
275 Telmisartan tab 80 mg 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390 4.390
276 Temozolomid kasp 100 mg 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649 249.649
277 Temozolomid kasp 20 mg 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050 61.050
278 Tenofovir tab sal selaput 300 mg 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260 2.260
279 Teofilin tab lepas lambat 300 mg 1.191 1.191 1.201 1.211 1.211 1.211 1.211 1.211 -
280 Terazosin tab 1 mg 585 585 585 585 585 585 585 585 585
281 Terazosin tab 2 mg 989 989 989 989 989 989 989 989 989
282 Terbutalin tab 2,5 mg 81 81 85 89 89 89 90 89 85
283 Tikagrelor tab 90 mg 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480 8.480
284 Timolol tts mata 0,25%, vial 5 mL 10.520 10.520 10.520 10.520 10.520 10.520 10.520 10.495 10.520
285 Timolol tts mata 0,5%, vial 5 mL 11.403 11.403 11.403 11.403 11.403 11.403 11.403 11.378 11.403
286 Tiotropium cairan ih 2,5 mcg/semprot 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450 449.450
287 Tiotropium cairan ih 2,5 mcg/semprot, refill 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500 404.500
288 Topiramat tab 100 mg 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536 9.536
289 Topiramat tab 25 mg 1.987 1.987 3.002 3.153 3.153 3.153 3.153 3.153 3.002
290 Topiramat tab 50 mg 5.298 5.298 5.600 5.802 5.802 5.802 5.853 5.802 5.600
291 Trastuzumab serb inj 440 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436 6.264.436
292 Trifluoperazin tab sal selaput 5 mg 222 222 222 229 229 229 233 229 222
293 Triheksifenidil tab 2 mg 64 64 64 66 66 66 66 66 64
294 Valproat sir 250 mg/5 ml 12.868 12.868 13.535 13.535 13.535 13.535 13.535 13.535 13.535
295 Valproat tab lepas lambat 250 mg 1.049 1.049 1.221 1.261 1.261 1.261 1.261 1.261 1.221
296 Valproat tab lepas lambat 500 mg 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505 1.505
297 Valproat tab salut enterik 250 mg 3.229 3.229 3.380 3.532 3.532 3.532 3.532 3.532 3.380
298 Valsartan tab 160 mg 776 776 794 794 794 794 794 794 794
299 Valsartan tab 80 mg 419 419 419 419 419 419 419 419 419
300 Vildagliptin tab 50 mg 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662 1.662
301 Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941 48.941
302 Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993 87.993
303 Vinorelbin inj 10 mg/mL, vial 1 mL 481.225 481.225 486.186 486.186 486.186 486.186 486.186 486.186 486.186
304 Vinorelbin inj 10 mg/mL, vial 5 mL 1.944.558 1.944.558 1.964.604 1.964.604 1.964.604 1.964.604 1.964.604 1.964.604 1.964.604
305 Vitamin piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg 73 73 77 77 77 77 77 77 77
306 Vitamin piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg 265 265 277 277 277 277 265 254 265
307 Zonisamid tab sal selaput 100 mg 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111 6.111

Surat Pembayaran Klaim Obat PRB, Penyakit Kronis Dan Kemoterapi Beserta Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pembayaran Klaim Obat PRB, Penyakit Kronis Dan Kemoterapi Beserta Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Nomor : FO.03.01/E/13/2023 3 Januari 2023

Yth. Direktur Utama BPJS Kesehatan

Sehubungan dengan terbitnya Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan,

Dr. Dra. Lucia Rizka Andalucia, Apt, M.Pharm,

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

SUMATERA SUMATERA SUMATERA KEP. BANGKA

Human Insulin campuran inj 100 IU/mL (kemasan vial 10

Kombinasi KDT/FDC mengandung:

Kombinasi KDT/FDC mengandung:

19 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90

20 Asam folat tab 0,4 mg 42 42 42 42 42 42 43 45 45 46 45 45 46 46

Human Insulin campuran inj 100 IU/mL (kemasan vial 10

Kombinasi KDT/FDC mengandung:

SULAWESI MALUKU SULAWESI KEPULAUAN KALIMANTAN

19 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 90 90 90 93 93 93 94 93 90

20 Asam folat tab 0,4 mg 45 45 46 48 48 48 47 48 46

Human Insulin campuran inj 100 IU/mL (kemasan vial 10

Kombinasi KDT/FDC mengandung:

Kombinasi KDT/FDC mengandung:

Anda mungkin juga menyukai