LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KABUPATEN JEPARA

YAYASAN TARBIYATUL ISLAMIYAH TENGGULI

MADRASAH ALIYAH NAHDLATUL ULAMA
TENGGULI BANGSRI JEPARA JAWA TENGAH
TERAKREDITASI : A
Alamat: Jl. Raya KH. Abdul Hadi Km. 01  59453  (0291) 772026
e-mail: manu.tengguli@yahoo.co.id NSM :131233200043 NPSN :20362930

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH

MA NAHDLATUL ULAMA TENGGULI
KECAMATAN BANGSRI
NOMOR : 091/MA NU/043/N/I/2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN MADRASAH
MA NAHDLATUL ULAMA TENGGULI
KECAMATAN BANGSRI

KEPALA MADRASAH

Menimbang : a. Bahwa kesehatan madrasah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan madrasah,
sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan berkembang secara
harmonis dan setinggi-tingginya menjadi sumber daya manusia yang
berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKM adalah upaya pendidikan
kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar, berencana, terarah
dan bertanggung jawab dalam menanamkan, menumbuhkan,
mengembangkan dan membimbing untuk menghayati, menyenangi dan
melaksanakan prinsip hidup sehat dalam kehidupan peserta didik
sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b., perlu
menerbitkan Surat Keputusan Kepala Madrasah tentang pembentukan
Tim Pembina Usaha Kesehatan Madrasah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1429/Menkes/SK.XII/2006 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Lingkungan
Sekolah;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 pasal 113 ayat 1 dan 2, serta
asal 115 ayat 2 tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 pasal 1 ayat 3 tentang
Pengamanan Bahan yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk
Tembakau Bagi Kesehatan;
5. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 188/MENKES/PB/I/2011; 7 Tahun 2011, pasal 2, pasal 4, dan
pasal 5 ayat 1 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok.
6. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
6/X/PB/2014, Menteri Kesehatan Nomor 73 Tahun 2014, Menteri
 Agama Nomor 41 Tahun 2014 dan Menteri Dalam Negeri Nomor 81
Tahun 2014 Tentang Pokok Kebijakan Pembinaan & Pengembangan
Usaha Kesehatan Sekolah

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH MA NAHDLATUL ULAMA
TENGGULI TENTANG TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN
MADRASAH

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Madrasah MA Nahdlatul

Ulama Tengguli dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum pada
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan,
pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah
yang sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang telah ditetapkan dan
atau diberikan oleh Tim Pembina UKM

b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid, instansi lain
dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKM di Madrasah dan
lingkungan masyarakat sekitar.

c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan menyampaikan

laporan tengah tahunan kepada Tim Pembina UKM Kecamatan sesuai
ketentuan dengan tembusan kepada instansi terkait.

KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Madrasah

KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan kepada
Dana Anggaran Pendapatan BOS, Kemitraan dan Swadaya Masyarakat

KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali

Ditetapkan di : Tengguli
Pada Tanggal : 9 Januari 2023
MA Nahdlatul Ulama Tengguli
Kepala Madarasah

SONHADI, S.Ag, S.Pd

NIP.-
 Lampiran Keputusan Kepala Madrasah
MA Nahdlatul Ulama Tengguli
Nomor : 091/MA NU/043/N/I/2023
Tanggal : 9 Januari 2023

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN MADRASAH ( TP-UKM )
MA NAHDLATUL ULAMA TENGGULI

NO JABATAN DALAM TIM JABATAN POKOK/INSTANSI

1 - Pembina Kepala Desa / Ketua Yayasan
- Ketua SONHADI, S.Ag, S.Pd
- Wakil Ketua I MALIHATIN NASIROH, S.Pd
- Ketua II SAIFUL FAIZIN, SS

2 Sekretaris RIDA YANTRI, S.Pd

3 - Anggota 1. NAILA KAMILA, S.KM (Petugas UKS Puskesmas)

2. AHMAD KHOIRUL ARIF (Perwakilan IPNU)
3. ELA DALILATUL KHOLIFAH (Perwakilan IPNU)
4. LINDA WATI (Tim Penggerak PKK Desa)
5. ANIS MERDEKAWATI, S.Pd (Anggota Komite
Madrasah)
6. WINDAYATI (Kader Kesehatan)
7. ABID NUR MAULANA IBRAHIM (Pramuka)
8. AFINDA TRIA NIRMALASARI (Pramuka)

MA Nahdlatul Ulama Tengguli

Kepala Madarasah

SONHADI, S.Ag, S.Pd

NIP.-