ERINTAH

PEⅣ 冨 KABUPATEN DELISERDANG

DESA SUMBEREJ0
KECAMATAN PAGAR M[ERBAU
Alamat:Dusun Sumbe靖 O Desa SumbeF● O Kode Fos 20551

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :EDVVARD MANIK

NIPINIK :1207311604690001
PangkaUGol.
..iabatan :KEPALA DESA
Satuan Kerja :DESA SUMBERE」 ○

Menerangkan bahwa Bantuan SOsial Rehabilitasi Sosial Rじ mah Tidak Layak Huni
(RS― Rutilahu)yang direkomendasikan untuk mendapatkan PrograFn Penanganan Fakir
Miskin pada Direktorat Penanganan Fakir Miskin VVilayah i melalui Banttlan Sosial
Rehabilttasi Sosial Rurnah ttidak Layak Huni(RS― Rutilahu)Keluarga Penettrna Manfaat

(KPM)RS― Rutilahu yang belum dive百 轟kasi oleh petugas pusat merupakan KPM dengan
kriteria yang sama dengan KF)M yang sudah diverifikasi oleh petugas ptlsat)lengkap
persyaratan data dan belurn pernah rnendapatkan Batttuan Sosial RS― Rutilah覇 `

Dernikian surat pernyataan ini dibuat dengaFt Sebenar― benarrlya dan apabila di
kemudian hariterbukti ada kesalahan atas data RS… Rutilahげ yang tidak akuraty tidak bena「
maka kanli siap bertang9LIngiaWab dengan segala konsekuensi sesual dengan ketentuan
peFaturan perundang― undangan

Desa Sumberejo, 25 Agustus 2021

Kepala Desa Sumberejo
賢げ

EDWARD MANIK
NIP I
 PEⅣ IERINTAⅡ KABUPATEN DELI SERIDANG
DESA SUMBEREJ0
KECAttTAN PAGAR MERBAU
Alamat : Dusun Sumberjo Desa Sumberejo Kode Pos 20551

SURAT PERNYATAAN VERIF:KASiノ PENJAJAKAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :EDWARD MANIK

NIP′ NIK :1207311604690001
Pangkat/Gol、 :―
Jabatan :KEPALA DESA
Satuan Ketta l DESA SUMBEREJO

Menyatakatt bahwa l
l Masyarakat yang diustllkan kepada Kementerian Sosial Ri cq.Direktorai Penanganan
Fakir Miskin llVilayah l untuk mendapat bantuan Rehabilitasi Sosial Rurlnah Tidak Layak
Huni(RS― Rutilahu), balk yang dikuniungi maupun yang tidak dikuniungi Oleh petogas
VeFiflkasi dan validasi dari Kementerian Sosial Ri cq,Direktorat Penanganan FakiF MiSkin
VVilayah l adalah benar sesttal kFiteria yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial RI.

2.ン(epala Desaノ KPM rnengirirrl data dan SK Penetapan PeneriFna Bantuan Rehabilitasi
Sosial Rurnah Tidak Layak Huni(RS― Rutilahu)HaSil Ve西 輛kasi dan validasi kepada
Direktorat Penanganan Faki「 Miskin Vヾ ￨layah l Kernenterian Sosial Rl dengall ternbusan
dikirittl kepada Dinas Sosial Provinsi dan Kabupaten Deli Serdang_

3.Kami siap melaksanakan kegiatan Rehabilitasi Sosial Rurnah Tidak Layak Huni(RS―
Rutilahu)seSuai pedornan/petunjtlk pelaksanaan dan ketentuan yang beriaku

Dernikian surat pernyataan ini karYli bLlat dengan sebenar― benaroya

Desa Sumberelo, 25 Agustus 2021

Kepala Desa Sumberejo

ヽL

為二
黒胤富 t,1 l機

NIP.
な
 PEPIERINTAH KABUPATEN DELISERDANG
DESA SUMBEREJ0
KECAMATAN PAGAR MERBAU
ス運通gtt Alamat:Dus■ m Sumber3o Desa Sumberelo Kode Pos 20551

SURAT PERNYATAANttANCGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertattdatangan di bawahini:
Nama :EDWARD MANIK
噸lP/NIK
か :1207311604690001
PangkatlGol :-
Jabatan :KEPALA DESA
Satuan Kerja :DESA SUttBEREJO

Menerangkan dengan sesun99tthnya bahwa:

1 8ertanggLlngiaWab atas kebenaran persyaratan dan kFiteria anggota kelompok /
peFSeOrangan Rehabilitasi Sosial Rurvlah Tidak Layak ttuni(RS― Rutilaれ u)sesuai dengひ n
proposal berdasarkan hasil verifikasi dan validasi yang dilaksanakan:
2.BettanggungiaWab atas pen99覇 ハaan anggaran Bantuan Sosial Rehabilitasi Sosial Ruma舞
丁idak Layak Huni(RS― Ruttahu)Tahun 2021 sebanyak 5(Lirna )Keluarga Penettma
Allalnfaat dengan total anggarah sebesar Rp.75,000.000(Tuiuh PUIUh Lirna」 uta Ftlpiah)
LIntuk dipergunakan sesuai peruntukkanttya i
3 Apabila dikernudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan dan/atau tidak teOat
sasaran danノ atau ada pernotongan danノ atau praktik pemtlngtttan liar atas Banttlan
Sosial Rehabilitasi Sosial Rtlmah Tidak Layak Huni(RS― Ru新 lahu)bagi Fakir Miskin,
bO「 Sedia bettang9ungiaWab sepentlhnya dan rnenyetorkan atas kesalahan: dan / ata∪
kel鍮 hani dan/atau ketidaktepatan sasarani dan/atau pemotongani dan/atau praktik
perrlttngutan liar tersebut kerekening kas Negara:

4.Bersedia rnembuatiaporan pettang9LIIlgiawaban pelaksanaan Bantuan Sosial Rehabilitasi

Sosial Rurllah Tidak Layak Huni(RS― Rutilahu)selarllbat― larnbatnya dalarll iangka waktむ
105 (Seratus Lirna)hari setelah dana Bansos dicairkan Laporan diki「 irYlkan kepada
Direktorat Penanganan Fakir lⅥ iskin 1/Vilayah i Kementerian Sosial Rl dengan terylbusan
kepada Dinas Sosial Kabupaten/ Kota dan per tingga1 1(satu)rangkap LIntuk Kantor
PemeFintahan Desaノ Kelurahan.(Sesual dengan Peraturan A/1enteFi Keuangan NorY10F 228
Tahtln 2016 tentang Belania Bantuan Sosial pada Kernenterian Negaraノ Lembaga).
Dernikian surat pernyataan ini kanli buat dengan sebenar― benarnya

Desa Sumberejo, 25 Agustus 2A21