SKP 1

REKAPITULASI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISIAN CPPT SESUAI SAK

JANUARI 2022
TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH CPPT (BRM) YANG SESUAI SAK 4 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 4 4 5 4 5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 5 4 5 4 5 4 141

2 JUMLAH CPPT (BRM) YANG DIOBSERVASI 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 155

REKAPITULASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO VARIABEL TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN 9 13 14 11 9 14 13 15 13 13 12 9 15 16 15 15 14 12 9 15 14 15 15 14 11 9 15 15 15 14 11 404

IDENTIFIKASI DENGAN BENAR

2 JUMLAH PETUGAS YANG DI OBSERVASI 9 14 14 12 9 15 14 15 14 14 12 9 16 16 15 15 14 13 9 15 15 15 15 14 12 9 15 15 15 14 11 414

REKAPITULASI KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH HASIL KRITIS YANG 4 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 4 4 5 4 5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 5 4 5 4 5 4 141
DILAPORKAN KURANG DARI 30 MENIT

2 JUMLAH HASIL KRITIS YANG DI 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 155

OBSERVASI

REKAPITULASI WAKTU VISITE DOKTER

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN YANG DI VISIT JAM
1 06.00 - 14.00 8 9 11 9 10 11 17 20 15 10 7 5 7 8 16 10 6 8 11 13 12 14 14 15 18 18 17 12 16 16 10 362

2 JUMLAH PASIEN YANG DI OBSERVASI 8 9 11 9 11 14 18 20 15 10 7 6 7 8 16 10 6 8 11 13 12 14 14 16 18 19 17 12 16 16 10 381

SKP 1

REKAPITULASI UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

FEBRUARI 2022
TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN RISIKO JATUH TINGGI
1 YANG MENDAPATKAN INTERVENSI SEC 0 2 1 1 1 3 1 2 0 0 1 1 1 2 2 0 0 3 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30
BENAR
JUMLAH SELURUH PASIEN RISIKO JATUH
2 TINGGI 0 2 1 1 1 3 1 2 0 0 1 1 1 2 2 0 0 3 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30

REKAPITULASI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISIAN CPPT SESUAI SAK

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH CPPT (BRM) YANG SESUAI SAK 4 5 5 5 4 5 5 4 5 4 4 5 4 4 4 5 5 4 5 5 4 4 4 5 5 4 4 4 125

2 JUMLAH CPPT (BRM) YANG DIOBSERVASI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 140

REKAPITULASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO VARIABEL TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN 14 11 9 15 14 15 12 13 9 9 14 15 15 15 13 12 9 14 15 14 15 14 11 9 14 14 15 15 349

IDENTIFIKASI DENGAN BENAR

2 JUMLAH PETUGAS YANG DI OBSERVASI 14 12 9 15 15 15 13 13 9 9 15 15 15 15 14 13 9 15 15 15 15 15 12 9 15 15 15 15 376

SKP 1

REKAPITULASI KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH HASIL KRITIS YANG
1 DILAPORKAN KURANG DARI 30 MENIT 4 5 5 5 4 5 5 4 5 4 4 5 4 4 4 5 5 4 5 5 4 4 4 5 5 4 4 4 125

2 JUMLAH HASIL KRITIS YANG DI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 140

OBSERVASI

REKAPITULASI WAKTU VISITE DOKTER

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH PASIEN YANG DI VISIT JAM 18 12 11 12 11 11 10 9 9 11 9 10 7 5 4 6 8 12 10 11 10 12 11 11 9 9 10 12 280
06.00 - 14.00

2 JUMLAH PASIEN YANG DI OBSERVASI 22 16 14 16 14 11 10 9 9 4 12 10 7 5 4 6 8 12 15 14 13 16 11 11 11 11 14 16 331

REKAPITULASI UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN RISIKO JATUH TINGGI
1 YANG MENDAPATKAN INTERVENSI SEC 8 0 1 2 2 2 1 3 2 3 0 1 2 0 3 1 1 2 2 5 2 2 0 0 0 0 2 4 27
BENAR
JUMLAH SELURUH PASIEN RISIKO JATUH
2 TINGGI 8 0 1 2 2 2 1 3 2 3 0 1 2 0 3 1 1 2 2 5 2 2 0 0 0 0 2 4 27

REKAPITULASI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISIAN CPPT SESUAI SAK

MARET 2022
TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
SKP 1

NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH CPPT (BRM) YANG SESUAI SAK 2 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 75

2 JUMLAH CPPT (BRM) YANG DIOBSERVASI 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 93

REKAPITULASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO VARIABEL TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN 15 15 14 15 14 13 9 15 14 15 14 14 12 9 16 14 9 14 13 12 9 16 14 14 15 14 13 9 14 15 14 403

IDENTIFIKASI DENGAN BENAR

2 JUMLAH PETUGAS YANG DI OBSERVASI 15 16 15 15 15 13 9 15 15 15 15 14 12 9 16 15 9 15 14 12 9 17 15 14 15 14 13 9 15 15 15 425

REKAPITULASI KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH HASIL KRITIS YANG 2 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 75
DILAPORKAN KURANG DARI 30 MENIT
JUMLAH HASIL KRITIS YANG DI
2 OBSERVASI 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 93

REKAPITULASI WAKTU VISITE DOKTER

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN YANG DI VISIT JAM
1 06.00 - 14.00 11 12 14 14 12 7 8 10 12 14 20 14 16 19 17 19 17 13 11 16 18 18 18 20 15 16 17 16 17 20 19 470

2 JUMLAH PASIEN YANG DI OBSERVASI 12 13 14 14 12 8 8 11 13 20 22 14 16 19 17 19 17 14 12 16 18 19 19 20 15 16 17 16 17 20 19 487

REKAPITULASI UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

SKP 1

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN RISIKO JATUH TINGGI
1 YANG MENDAPATKAN INTERVENSI SEC 0 1 4 4 2 3 0 0 3 3 2 2 3 0 5 0 2 1 2 4 2 1 2 1 2 5 4 0 0 2 1 61
BENAR
JUMLAH SELURUH PASIEN RISIKO JATUH
2 TINGGI 0 1 4 4 2 3 0 0 3 3 2 2 3 0 5 0 2 1 2 4 2 1 2 1 2 5 4 0 0 2 1 61

REKAPITULASI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISIAN CPPT SESUAI SAK

2022 APRIL
TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH CPPT (BRM) YANG SESUAI SAK 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 87

2 JUMLAH CPPT (BRM) YANG DIOBSERVASI 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 93

REKAPITULASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO VARIABEL TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN 15 13 8 15 15 15 16 15 14 9 15 15 15 14 10 13 9 15 15 15 15 15 12 9 15 15 15 15 15 15 412

IDENTIFIKASI DENGAN BENAR

2 JUMLAH PETUGAS YANG DI OBSERVASI 15 13 9 15 15 16 14 9 15 15 15 15 15 14 10 13 9 15 15 15 15 15 13 9 15 15 15 15 15 15 415

REKAPITULASI KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH HASIL KRITIS YANG
1 DILAPORKAN KURANG DARI 30 MENIT 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 87
SKP 1

2 JUMLAH HASIL KRITIS YANG DI 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 93

OBSERVASI

REKAPITULASI WAKTU VISITE DOKTER

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN YANG DI VISIT JAM
1 06.00 - 14.00 6 6 6 7 5 4 4 5 7 6 5 10 7 8 9 9 8 5 2 2 5 4 6 7 3 4 4 4 7 8 173

2 JUMLAH PASIEN YANG DI OBSERVASI 6 6 6 7 6 4 4 6 7 6 5 10 7 8 9 9 8 5 2 2 5 4 6 7 3 4 4 4 7 8 175

REKAPITULASI UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN RISIKO JATUH TINGGI
1 YANG MENDAPATKAN INTERVENSI SEC 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 3 0 0 0 0 2 0 1 1 0 1 1 1 1 0 21
BENAR

2 JUMLAH SELURUH PASIEN RISIKO JATUH 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 3 0 0 0 0 2 0 1 1 0 1 1 1 1 0 21

TINGGI

REKAPITULASI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISIAN CPPT SESUAI SAK

MEI 2022
TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH CPPT (BRM) YANG SESUAI SAK 2 2 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 2 3 2 79

2 JUMLAH CPPT (BRM) YANG DIOBSERVASI 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 97

SKP 1

REKAPITULASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO VARIABEL TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN 7 6 7 7 8 8 6 7 12 11 11 10 13 14 8 8 9 11 11 11 10 9 10 12 12 9 11 11 9 12 290

IDENTIFIKASI DENGAN BENAR

2 JUMLAH PETUGAS YANG DI OBSERVASI 7 6 7 7 8 9 7 7 12 11 11 11 14 14 8 9 9 12 11 12 10 9 11 12 13 9 12 11 9 14 302

REKAPITULASI KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH HASIL KRITIS YANG
1 DILAPORKAN KURANG DARI 30 MENIT 2 2 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 2 3 2 79

2 JUMLAH HASIL KRITIS YANG DI 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 97

OBSERVASI

REKAPITULASI WAKTU VISITE DOKTER

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH PASIEN YANG DI VISIT JAM 8 9 10 9 7 10 11 10 11 8 7 9 9 9 9 11 14 16 12 14 10 10 12 16 11 10 16 9 9 7 312
06.00 - 14.00

2 JUMLAH PASIEN YANG DI OBSERVASI 8 9 10 9 8 11 11 10 11 8 8 9 10 9 9 11 14 16 12 14 10 10 12 16 12 10 18 9 9 319

7

REKAPITULASI UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SKP 1

JUMLAH PASIEN RISIKO JATUH TINGGI

1 YANG MENDAPATKAN INTERVENSI SEC 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 7
BENAR

2 JUMLAH SELURUH PASIEN RISIKO JATUH 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 7

TINGGI

REKAPITULASI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISIAN CPPT SESUAI SAK

JUNI 2022
TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH CPPT (BRM) YANG SESUAI SAK 4 5 4 5 5 5 4 4 5 4 5 4 5 5 5 4 4 5 3 5 4 4 4 4 5 4 4 5 4 4 132

2 JUMLAH CPPT (BRM) YANG DIOBSERVASI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 150

REKAPITULASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO VARIABEL TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN 9 13 14 11 9 14 13 15 13 13 12 9 15 16 15 15 14 12 9 15 14 15 15 14 11 9 15 15 15 14 393

IDENTIFIKASI DENGAN BENAR

2 JUMLAH PETUGAS YANG DI OBSERVASI 9 14 14 12 9 15 14 15 14 14 12 9 16 16 15 15 14 13 9 15 15 15 15 14 12 9 15 15 15 14 403

REKAPITULASI KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH HASIL KRITIS YANG
1 DILAPORKAN KURANG DARI 30 MENIT 4 5 4 5 5 5 4 4 5 4 5 4 5 5 5 4 4 5 3 5 4 4 4 4 5 4 4 5 4 4 132
SKP 1

2 JUMLAH HASIL KRITIS YANG DI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 150

OBSERVASI

REKAPITULASI WAKTU VISITE DOKTER

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN YANG DI VISIT JAM
1 06.00 - 14.00 8 9 11 9 10 11 17 20 15 10 7 5 7 8 16 10 6 8 11 13 12 14 14 15 18 18 17 12 16 16 352

2 JUMLAH PASIEN YANG DI OBSERVASI 8 9 11 9 11 14 18 20 15 10 7 6 7 8 16 10 6 8 11 13 12 14 14 16 18 19 17 12 16 16 371

REKAPITULASI UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN RISIKO JATUH TINGGI
1 YANG MENDAPATKAN INTERVENSI SEC 0 2 1 1 1 3 1 2 0 0 1 1 1 2 2 0 0 3 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 30
BENAR

2 JUMLAH SELURUH PASIEN RISIKO JATUH 0 2 1 1 1 3 1 2 0 0 1 1 1 2 2 0 0 3 1 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 30

TINGGI

REKAPITULASI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISIAN CPPT SESUAI SAK

JULI 2022
TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH CPPT (BRM) YANG SESUAI SAK 5 4 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 4 4 5 4 4 5 5 4 5 4 4 5 4 142

2 JUMLAH CPPT (BRM) YANG DIOBSERVASI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 155

SKP 1

REKAPITULASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO VARIABEL TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN 14 11 9 15 14 15 12 13 9 9 14 15 15 15 13 12 9 14 15 14 15 14 11 9 14 14 15 15 13 9 9 380

IDENTIFIKASI DENGAN BENAR

2 JUMLAH PETUGAS YANG DI OBSERVASI 14 12 9 15 15 15 13 13 9 9 15 15 15 15 14 13 9 15 15 15 15 15 12 9 15 15 15 15 13 9 9 407

REKAPITULASI KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH HASIL KRITIS YANG
1 DILAPORKAN KURANG DARI 30 MENIT 5 4 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 4 4 5 4 4 5 5 4 5 4 4 5 4 142

2 JUMLAH HASIL KRITIS YANG DI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 155

OBSERVASI

REKAPITULASI WAKTU VISITE DOKTER

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH PASIEN YANG DI VISIT JAM 18 12 11 12 11 11 10 9 9 11 9 10 7 5 4 6 8 12 10 11 10 12 11 11 9 9 10 12 16 17 15 328
06.00 - 14.00

2 JUMLAH PASIEN YANG DI OBSERVASI 22 16 14 16 14 11 10 9 9 4 12 10 7 5 4 6 8 12 15 14 13 16 11 11 11 11 14 16 16 17 15 379

REKAPITULASI UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SKP 1

JUMLAH PASIEN RISIKO JATUH TINGGI

1 YANG MENDAPATKAN INTERVENSI SEC 8 0 1 2 2 2 1 3 2 3 0 1 2 0 3 1 1 2 2 5 2 2 0 0 0 0 2 4 1 2 0 30
BENAR

2 JUMLAH SELURUH PASIEN RISIKO JATUH 8 0 1 2 2 2 1 3 2 3 0 1 2 0 3 1 1 2 2 5 2 2 0 0 0 0 2 4 1 2 0 30

TINGGI

REKAPITULASI KEPATUHAN PERAWAT DALAM PENGISIAN CPPT SESUAI SAK

AGUSTUS 2022
TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JUMLAH CPPT (BRM) YANG SESUAI SAK 4 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 4 5 5 5 4 5 146

2 JUMLAH CPPT (BRM) YANG DIOBSERVASI 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 155

REKAPITULASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO VARIABEL TANGGAL TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 JUMLAH PETUGAS YANG MELAKUKAN 15 15 14 15 14 13 9 15 14 15 14 14 12 9 16 14 9 14 13 12 9 16 14 14 15 14 13 9 14 15 14 403

IDENTIFIKASI DENGAN BENAR

2 JUMLAH PETUGAS YANG DI OBSERVASI 15 16 15 15 15 13 9 15 15 15 15 14 12 9 16 15 9 15 14 12 9 17 15 14 15 14 13 9 15 15 15 425

REKAPITULASI KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS KURANG DARI 30 MENIT

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH HASIL KRITIS YANG
1 DILAPORKAN KURANG DARI 30 MENIT 4 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 4 5 5 5 4 5 146
SKP 1

2 JUMLAH HASIL KRITIS YANG DI 4 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 4 5 5 5 4 5 146

OBSERVASI

REKAPITULASI WAKTU VISITE DOKTER

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN YANG DI VISIT JAM
1 06.00 - 14.00 11 12 14 14 12 7 8 10 12 14 20 14 16 19 17 19 17 13 11 16 18 18 18 20 15 16 17 16 17 20 19 470

2 JUMLAH PASIEN YANG DI OBSERVASI 12 13 14 14 12 8 8 11 13 20 22 14 16 19 17 19 17 14 12 16 18 19 19 20 15 16 17 16 17 20 19 487

REKAPITULASI UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN RISIKO JATUH TINGGI
1 YANG MENDAPATKAN INTERVENSI SEC 0 1 4 4 2 3 0 0 3 3 2 2 3 0 5 0 2 1 2 4 2 1 2 1 2 5 4 0 0 2 1 61
BENAR

2 JUMLAH SELURUH PASIEN RISIKO JATUH 0 1 4 4 2 3 0 0 3 3 2 2 3 0 5 0 2 1 2 4 2 1 2 1 2 5 4 0 0 2 1 61

TINGGI
PM 1

LEMBAR MONITORING CPPT YANG SESUAI SAK

TGL NO NO RM S O A P I KESINAMBUNGAN SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN

01/01/2 1 397497 √ √ √ √ √ √ √
2 378455 √ √ √ √ √ √ √
3 397488 √ √ √ √ √ √ √
4 014247 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada ttd
5 397498 √ √ √ √ √ √ √
02/01/2 1 397479 √ √ √ √ √ √ √
2 241576 √ √ √ √ √ √ √
3 394356 √ √ √ √ √ √ √
4 383591 √ √ √ √ √ √ √
5 226378 √ √ √ √ √ √ √
03/01/2 1 397628 √ √ √ √ √ √ √
2 397660 √ √ √ √ √ √ √
3 56456 √ √ √ √ √ √ √
4 397665 √ √ √ √ √ √ √
5 397634 √ √ √ √ √ √ √
04/01/2 1 397307 √ √ √ √ √ √ √
2 397673 √ √ √ √ √ √ √
3 376343 √ √ √ √ √ √ √
4 378455 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada ttd
5 397739 √ √ √ √ √ √ √
05/01/2 1 397709 √ √ √ √ √ √ √
2 037943 √ √ √ √ √ √ √
3 359226 √ √ √ √ √ √ √
4 397497 √ √ √ √ √ √ √
5 396688 √ √ √ √ √ √ √
06/01/2 1 028363 √ √ √ √ √ √ √
2 168587 √ √ √ √ √ √ √
3 397881 √ √ √ √ √ √ √
4 72262 √ √ √ √ √ √ √
5 363119 √ √ √ √ √ √ √
07/01/2 1 208442 √ √ √ √ √ √ √
2 397883 √ √ √ √ √ √ √
3 357269 √ √ √ √ √ √ √
4 397952 √ √ √ √ √ √ √
5 397970 √ √ √ √ √ √ √
08/01/2 1 397972 √ √ √ √ √ √ √
2 020581 √ √ √ √ √ √ √
3 397956 √ √ √ √ √ √ √
4 397934 √ √ √ √ √ √ √
5 389637 √ √ √ √ √ √ √
09/01/2 1 301772 √ √ √ √ √ √ √
2 397989 √ √ √ √ √ √ √
3 270558 √ √ √ √ √ √ √
4 394064 √ √ √ √ √ √ √
5 398204 √ √ √ √ √ √ √
10/01/2 1 180047 √ √ √ √ √ √ √ dk ada ttd
2 398092 √ √ √ √ √ √ √
3 398107 √ √ √ √ √ √ √
4 398194 √ √ √ √ √ √ √
5 398221 √ √ √ √ √ √ √
11/01/2 1 164266 √ √ √ √ √ √ √
PM 1

LEMBAR MONITORING CPPT YANG SESUAI SAK

TGL NO NO RM S O A P I KESINAMBUNGAN SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN

2 227802 √ √ √ √ √ √ √
3 03185 √ √ √ √ √ √ √
4 398256 √ √ √ √ √ √ √
5 398271 √ √ √ √ √ √ √
12/01/2 1 398220 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada jam
2 396688 √ √ √ √ √ √ √
3 398338 √ √ √ √ √ √ √
4 009549 √ √ √ √ √ √ √
5 050950 √ √ √ √ √ √ √
13/01/2 1 151699 √ √ √ √ √ √ √
2 398283 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada ttd
3 309777 √ √ √ √ √ √ √
4 398424 √ √ √ √ √ √ √
5 397497 √ √ √ √ √ √ √
14/01/2 1 240674 √ √ √ √ √ √ √
2 398470 √ √ √ √ √ √ √
3 322081 √ √ √ √ √ √ √
4 398482 √ √ √ √ √ √ √
5 233291 √ √ √ √ √ √ √
15/01/2 1 398503 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada jam
2 398501 √ √ √ √ √ √ √
3 092762 √ √ √ √ √ √ √
4 195095 √ √ √ √ √ √ √
5 398579 √ √ √ √ √ √ √
16/01/2 1 398585 √ √ √ √ √ √ √
2 265829 √ √ √ √ √ √ √
3 105015 √ √ √ √ √ √ √
4 257628 √ √ √ √ √ √ √
5 398724 √ √ √ √ √ √ √
17/01/2 1 56220 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada jam
2 364486 √ √ √ √ √ √ √
3 398711 √ √ √ √ √ √ √
4 303933 √ √ √ √ √ √ √
5 398722 √ √ √ √ √ √ √
18/01/2 1 396969 √ √ √ √ √ √ √
2 398747 √ √ √ √ √ √ √
3 398754 √ √ √ √ √ √ √
4 79469 √ √ √ √ √ √ √
5 398845 √ √ √ √ √ √ √
19/01/2 1 398878 √ √ √ √ √ √ √
2 024610 √ √ √ √ √ √ √
3 292909 √ √ √ √ √ √ √
4 398902 √ √ √ √ √ √ √
5 398881 √ √ √ √ √ √ √
20/01/2 1 398932 √ √ √ √ √ √ √
2 209000 √ √ √ √ √ √ √
3 360965 √ √ √ √ √ √ √
4 323325 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada ttd
5 398915 √ √ √ √ √ √ √
21/01/2 1 071018 √ √ √ √ √ √ √
2 398931 √ √ √ √ √ √ √
PM 1

LEMBAR MONITORING CPPT YANG SESUAI SAK

TGL NO NO RM S O A P I KESINAMBUNGAN SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN

3 398909 √ √ √ √ √ √ √
4 116056 √ √ √ √ √ √ √
5 398937 √ √ √ √ √ √ √
22/01/2 1 398942 √ √ √ √ √ √ √
2 398965 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada jam
3 170482 √ √ √ √ √ √ √
4 399086 √ √ √ √ √ √ √
5 399035 √ √ √ √ √ √ √
23/01/2 1 398972 √ √ √ √ √ √ √
2 399203 √ √ √ √ √ √ √
3 399117 √ √ √ √ √ √ √
4 336748 √ √ √ √ √ √ √
5 150082 √ √ √ √ √ √ √
24/01/2 1 399204 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada ttd
2 371250 √ √ √ √ √ √ √
3 375371 √ √ √ √ √ √ √
4 399283 √ √ √ √ √ √ √
5 399344 √ √ √ √ √ √ √
25/01/2 1 236507 √ √ √ √ √ √ √
2 399340 √ √ √ √ √ √ √
3 399285 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada jam
4 363640 √ √ √ √ √ √ √
5 173869 √ √ √ √ √ √ √
26/01/2 1 396193 √ √ √ √ √ √ √
2 91489 √ √ √ √ √ √ √
3 300251 √ √ √ √ √ √ √
4 399386 √ √ √ √ √ √ √
5 229209 √ √ √ √ √ √ √
27/01/2 1 177840 √ √ √ √ √ √ √
2 398747 √ √ √ √ √ √ √
3 383591 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada ttd
4 214213 √ √ √ √ √ √ √
5 399399 √ √ √ √ √ √ √
28/01/2 1 258304 √ √ √ √ √ √ √
2 399425 √ √ √ √ √ √ √
3 399446 √ √ √ √ √ √ √
4 396969 √ √ √ √ √ √ √
5 399448 √ √ √ √ √ √ √
29/01/2 1 168707 √ √ √ √ √ √ √
2 399381 √ √ √ √ √ √ √
3 399559 √ √ √ √ √ √ √
4 399560 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada jam
5 233291 √ √ √ √ √ √ √
30/01/2 1 398503 √ √ √ √ √ √ √
2 398501 √ √ √ √ √ √ √
3 092762 √ √ √ √ √ √ √
4 195095 √ √ √ √ √ √ √
5 398579 √ √ √ √ √ √ √
31/01/2 1 398585 √ √ √ √ √ √ √
2 265829 √ √ √ √ √ √ √ tdk ada ttd
3 105015 √ √ √ √ √ √ √
PM 1

LEMBAR MONITORING CPPT YANG SESUAI SAK

TGL NO NO RM S O A P I KESINAMBUNGAN SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN

4 257628 √ √ √ √ √ √ √
5 398724 √ √ √ √ √ √ √
PM 1

LEMBAR MONITORING CPPT YANG SESUAI SAK

TGL NO NO RM S O A P I KESINAMBUNGAN SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN

PM 1

LEMBAR MONITORING CPPT YANG SESUAI SAK

TGL NO NO RM S O A P I KESINAMBUNGAN SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN

SKP 3

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN PELAPORAN HASIL KRITIS

JAM HASIL JAM ADVIS

JAM HASIL KRITIS
NO TGL NO RM HASIL KRITIS KRITIS DPJP KETERANGAN
DILAPORKAN
DITERIMA DITERIMA
PM 4

LEMBAR MONITORING PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

TANGGAL NO NO RM LENGKAP TIDAK LENGKAP KETERANGAN

PM 2

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN WAKTU VISITE DPJP

TGL NO NAMA PASIEN NO RM JAM VISITE KETERANGAN

 KELENGKAPAN PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH LEMBAR PENGKAJIAN AWAL
1 RAWAT JALAN YANG TERSI LENGKAP
JUMLAH LEMBAR PENGKAJIAN AWAL
2
RAWAT JALAN YANG DIOBSERVASI

TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

TANGGAL
NO VARIABEL TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH LEMBAR PENGKAJIAN AWAL
1 RAWAT JALAN YANG TERSI LENGKAP
JUMLAH LEMBAR PENGKAJIAN AWAL
2 RAWAT JALAN YANG DIOBSERVASI
PM 10

LEMBAR MONITORING KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

WAKTU
NO TGL NAMA PERMASALAHAN KOMPLAIN GRADING PENANGANAN KETERANGAN

TOTAL JUMLAH KOMPLAIN YANG DITANGANI SESUAI GRADING : ……………

TOTAL JUMLAH KOMPLAIN YANG DI SURVEY : …………….
 DATA PENUNDAAN TINDAKAN ESWL
BULAN = …..................................... 2022

NO NAMA RM TANGGAL SEBAB PENUNDAAN

TOTAL JUMLAH PASIEN YANG DITUNDA : ……………

TOTAL JUMLAH SELURUH PASIEN ESWL : …………….
 DATA PENUNDAAN TINDAKAAN ENDOSKOPI
BULAN = …..................................... 2022

NO NAMA RM TANGGAL SEBAB PENUNDAAN

TOTAL JUMLAH TIDAKAN ENDOSKOPI YANG DITUNDA : ……………

TOTAL JUMLAH SELURUH TINDAKAN ENDOSKOPI : …………….
PM 11
FORM WAKTU TANGGAP OPERASI SC EMERGENCY
BULAN = …..................................... 2022

NO NAMA PASIEN RM JAM DPJP MENYATAKAN HARUS PELAKSANAAN OPERASI (JAM) KETERANGAN
DILAKUKAN TINDAKAN SC

TOTAL JUMLAH TINDAKAN SC EMERGENCY KURANG DARI 30 MENIT : ……………

TOTAL JUMLAH SELURUH TINDAKAN SC EMERGENCY : …………….
 MONITORING PENGURANGAN RISIKO JATUH
BULAN : …................................... TAHUN : …............
RUANG : ….............
NAMA OBSERVER : …..............

PENGKAJIAN AWAL RISIKO JATUH PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH STIKER KUNING DI PAGAR PENGAMAN PENANDA RISIKO STIKER DI BRM EDUKASI PENCEGAHAN JATUH
NO TGL NAMA PASIEN GELANG JATUH DI BED PASIEN
DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN ADA TIDAK ADA DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN
 LEMBAR OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
BULAN …..................................... TAHUN …...........

NAMA RUANG : …................. TANGGAL OBSERVASI : ….................

NAMA OBSERVER : …................. PERIODE OBSERVASI : ……....... S/D ……......

GELANG PASIEN KEGIATAN PELAYANAN PADA SAAT * MELIHAT IDENTITAS IDENTIFIKASI 2 DARI 4
1) Sebelum pemberian 2) Sebelum 3) Sebelum 4) Sebelum pemberian 5) Sebelum penyerahan
NO NAMA PETUGAS NAMA PASIEN obat/ infus/ cairan/ pemberian darah pengambilan darah/ prngobatan dan hasil lab/ rontgent/ obat
MEMAKAI TIDAK suntikan/ makanan dari atau produk spesimen lain/ tindakan/ prosedur dari farmasi/ lainnya MELAKUKAN TIDAK MELAKUKAN TIDAK
MEMAKAI gizi darah rontgent/ lainnya invasif MELAKUKAN MELAKUKAN
PM 12

FORM PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

BULAN = …..................................... 2022

NO NAMA PASIEN RM JADWAL OPERASI (JAM) PELAKSANAAN OPERASI (JAM) KETERANGAN

TOTAL JUMLAH TINDAKAN OPERASI ELEKTIF YANG DITUNDA : ……………

TOTAL JUMLAH SELURUH TINDAKAN OPERASI ELEKTIF : …………….