SURAT TUGAS

Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Sehubungan dengan pelaksanaan Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga , dengan ini kami menugaskan :
No Nama NIP Pangkat Jabatan

Untuk melakukan tugas dengan penuh tanggung jawab sebagai enumerator pengumpul
data Surveilans Kualitas Air Minum pada tanggal x-x November/Desember 2021 pada
pukul 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau boleh lebih dari pkl. 19.00) pada Kab…….., Provinsi………

Demikian surat tugas ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., November/ Desember 2021

Pejabat yang menugaskan (Kasi Kesling/Kabid/Kadinkes Kab Kota)

Nama STEMPEL DINAS

NIP
 KEGIATAN HARIAN ENUMERATOR PER TIM PUSKESMAS SETABU

DATA KEGIATAN HARIAN ENUMERATOR

KABUPATEN/KOTA NUNUKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2021

WAKTU PELAKSANAAN

(DIISI WAKTU KEGIATAN YANG MELEBIHI

NO. TANGGAL KEGIATAN 8 JAM SELAMA DI LAPANGAN SAMPAI TEMPAT PELAKSANAAN DOKUMENTASI
SELESAI) à AKAN DI SPJ-KAN

“UANG HARIAN LEBIH DARI 8 JAM”

1 2 3 4 5 6

pkl 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih

1 6-Dec-21 Quesioner RT.08 Desa Setabu Foto per harian
dari 19.00)

pkl 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih

2 7-Dec-21 Quesioner RT.08 Desa Setabu Foto per harian
dari 19.00)

pkl 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih

3 8-Dec-21 Quesioner RT.02 DESA BINALAWAN Foto per harian
dari 19.00)

Pengambilan pkl 08.00 - 19.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih

4 9-Dec-21 RT.02 DESA BINALAWAN Foto per harian
Sampel dari 19.00)

Pengambilan pkl 08.00 - 21.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih RT.08 Desa Setabu dan
5 10-Dec-21 Foto per harian
Sampel dari 19.00) RT.02 Desa Binalawan

Pemriksanaan pkl 08.00 - 21.00 WIB/WITA/WIT (atau lebih

6 11-Dec-21 RT.08 Desa Setabu Foto per harian
Sampel dari 19.00)

SETABU, 17 DESEMBER 2021

Tembusan : Enumerator 1 Enumerator 2
Ttd Ttd
1.       Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…………
2.       Kepala DInas Kesehatan Provinsi
3.       Direktorat Kesehatan Lingkungan, Kementerian Kesehatan WARNIDAH,SKM IRMAYANI,SKM
NIP.1976095 201001 2 005 NIP.-
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
JL. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telp. Dirjen. (021) 5203871, Set. Ditjen (021) 5221225 - 5221226 Faxsimile : (021) 5203117

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
113/PMK.05/2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Warnidah, SKM

NIP : 19760915 201001 2 005

Jabatan : 'Penanggung Jawab Kesling

berdasarkan SPD tanggal : 06 Desember 2021 Nomor : 094/158/SPPD/PKM-STB/XII/2021

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah
Transport
6 Hari x Rp 150,000 Rp 900,000

Jumlah Rp. 900,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, Kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Setabu, 17 Desember 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Direktorat Kesehatan Lingkungan yang melakukan Perjalanan Dinas

dr. Lora Agustina, MKM Warnidah, SKM

NIP 198108012010122002 NIP.......19760915 201001 2 005
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA Kode No. : 094
Nomor. : 158/SPPD/PKM-STB/XII/2021

DIREKTORAT JENDERAL
KESEHATAN MASYARAKAT
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Warnidah, SKM

perjalanan dinas NIP.19760915 201001 2 005

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata/III c

b. Jabatan/Instansi b. Penanggung Jaqwab Kesehatan Lingkungan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. KOSONGKAN

4 Maksud Perjalanan Dinas

Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Setabu

b. Tempat tujuan b. Desa Sewtabu dan Desa Binalawan

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 6 Hari

b. Tanggal berangkat b. 6-Dec-21
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 11 Desember 2021
baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1 KOSONGKAN KOSONGKAN KOSONGKAN
2 KOSONGKAN KOSONGKAN KOSONGKAN
3 KOSONGKAN KOSONGKAN KOSONGKAN

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Direktorat Kesehatan Lingkungan

b. Akun b. 524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas No : diisi sesuai surat tugas yg dibuat Dinkes

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jakarta, KOSONGKAN

Tanggal : KOSONGKAN

Pejabat Pembuat Komitmen,

Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002
 I Berangkat dari : kosongkan
(tempat kedudukan)
Ke : kosongkan
Pada tanggal : kosongkan

KOSONGKAN

II. Tiba di : Rt.08 Desa Setabu Berangkat dari : Puskesmas Setabu

Pada tanggal : 6-Dec-21 Ke : Rt.08 Desa Setabu
Kepala : Rambli Pada tanggal : 6-Dec-21
Kepala : Rambli

III. Tiba di. : Rt.08 Desa Setabu Berangkat dari : Puskesmas Setabu
Pada tanggal : 7-Dec-21 Ke : Rt.08 Desa Setabu
Kepala : Rambli Pada tanggal : 7-Dec-21
Kepala : Rambli

IV. Tiba di. : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di. : Rt.02 Desa Binalawan Berangkat dari : Puskesmas Setabu

Pada tanggal : 9-Dec-21 Ke : Rt.02 Desa Binalawan
Kepala : Darwis Pada tanggal : 9-Dec-21
Kepala : Darwis

VI. Tiba di. : Puskesmas Setabu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : 11-Dec-21 dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, MKM

NIP  198108012010122002 NIP  198108012010122002

VII. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
Nomor wilayah UH lebih dari 8 jam
1 ACEH Rp. 140.000
2 SUMATERA UTARA Rp. 150.000
3 RIAU Rp. 150.000
4 KEPULAUAN RIAU Rp. 150.000
5 JAMBI Rp. 150.000
6 SUMATERA BARAT Rp. 150.000
7 SUMATERA SELATAN Rp. 150.000
8 LAMPUNG Rp. 150.000
9 BENGKULU Rp. 150.000
10 BANGKA BELITUNG Rp. 160.000
11 BANTEN Rp. 150.000
12 JAWA BARAT Rp. 170.000
13 DKI JAKARTA Rp. 210.000
14 JAWA TENGAH Rp. 150.000
15 D.I YOGYAKARTA Rp. 170.000
16 JAWA TIMUR Rp. 160.000
17 BALI Rp. 190.000
18 NUSA TENGGARA BARAT Rp. 180.000
19 NUSA TENGGARA TIMUR Rp. 170.000
20 KALIMANTAN BARAT Rp. 150.000
21 KALIMANTAN TENGAH Rp. 140.000
22 KALIMANTAN SELATAN Rp. 150.000
23 KALIMANTAN TIMUR Rp. 170.000
24 KALIMANTAN UTARA Rp. 170.000
25 SULAWESI UTARA Rp. 150.000
26 GORONTALO Rp. 150.000
27 SULAWESI BARAT Rp. 160.000
28 SULAWESI SELATAN Rp. 170.000
29 SULAWESI TENGAH Rp. 150.000
30 SULAWESI TENGGARA Rp. 150.000
31 MALUKU Rp. 150.000
32 MALUKU UTARA Rp. 170.000
33 PAPUA Rp. 230.000
34 PAPUA BARAT Rp. 190.000