CAPAIAN SASARAN

No UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TARGET (Pembilang) (Penyebut) PENANGGUNG JAWAB

1 2 3 4 5 6 7
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
Persentase Tema pesan penyebaran informasi kesehatan Jumlah Tema penyebaran informasi kesehatan yang dibuat ( minimal 3 10 Tema dalam kurun waktu satu tahun
UPAYA PROMOSI penyakit prioritas puskesmas, hari besar kesehatan, tren kasus nasional/global
1. KESEHATAN 1 10 % Bidang Promkes dan SIK
)

2 Cakupan kader kesehatan sekolah yang mendapatkan pelatihan/orientasi Kesehatan 50 % Jumlah kader kesehatan yang mendapatkan pelatihan /orientasi
3 Cakupan kader UKBM mendapat orientasi/pelatihan teknis UKBM dalam kurun waktu satu tahun 50 % Jumlah kader UKBM yang mendapatkan orientasi /pelatihan teknis UKBM
4 Jumlah Rumah tangga yang ber-PHBS di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun 50 % Jumlah rumah tangga ber-PHBS
Cakupan keluarga yang dilakukan intervensi PIS-PK Jumlah rumah tangga yang di lakukan intervensi
5 100 % intervensi PIS PK
6 Jumlah Institusi pendidikan ber PHBS di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun 100 % Jumlah institusi pendidikan yang ber-PHBS
Jumlah Posyandu yang melakukan kegiatan utama secara rutin setiap bulan,
7 Presentasi posyandu Aktif 50 % cakupan masing-masing minimal 50%, dan melakukan kegiatan tambahan
8 Persentase posyandu aktif yang di bina 100 % Jumlah posyandu aktif yang dibina
Persentase desa/kelurahan yang memanfaatkan alokasi dana desa/kelurahan minimal 10% untuk Jumlah desa/kelurahan yang memanfaatkan dana desa minimal 10%
9 UKBM yang di fasilitasi oleh puskesmas 50 %
Persentase organisasi kemasyarakatan dan dunia usaha yang melakukan kerjasama (MOU) dan atau Jumlah organisasi kemasyarakatan dan dunia usaha yang melakukan kerja
10 perjanjian kerjasama (PKS) dalam mendukung program kesehatan 70 % sama MOU/PKS
Jumlah Kader yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Kader UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Rumah tangga yang ada di wilayah kerja
Jumlah rumah tangga yang IKS rendah yang ditetapkan sebagai sasaran
Jumlah institusi pendidikan yang ada
Jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja puskesmas
Pengelola Prog. Promkes
Jumlah posyandu aktif yang ada di wilayah kerja puskesmas
Jumlah desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja
Jumlah organisasi kemasyarakatan dan dunia usaha berpotensi yang ada di
wilayah kerja

11 Persentase kelurahan/desa yang membuat kebijakan kesehatan 50 % Jumlah desa/kelurahan yang membuat kebijakan kesehatan Jumlah kelurahan/desa diwilayah kerja puskesmas

Jumlah desa/kelurahan yang telah melaksanakan kriteria STBM yaitu telah

UPAYA KESEHATAN dilakukan intervensi melalui pemicuan, ada masyarakat/kelompok
2. LINGKUNGAN 1 Presentase Desa/kelurahan yang melaksanakan STBM 75 % Jumlah desa/kelurahan diwilayah kerja Puskesmas Bidang Kesmas
masyarakat/komite yang bertanggungjawab melanjutkan aksi intervensi, ada
rencana aksi untuk perubahan prilaku pilar STBM
Jumlah Desa/Kelurahan yang seluruh penduduknya tidak lagi melakukan
2 Presentase Desa/kelurahan Stop Buang air besar Sembarangan (SBS) 55 % praktek buang air besar sembarangan dibuktikan melalui proses verifikasi Jumlah desa/kelurahan diwilayah kerja Puskesmas

Pengelola Progr. Kesling

1
 Jumlah Kecamatan yang menyelenggarakan Kecamatan Sehat dengan kriteria :
1. Memiliki SK Tim Pembina KKS
2. Memiliki SK Forum KKS
3 Cakupan Kecamatan yang menyelenggarakan Kecamatan Sehat 100 % 3. Mempunyai Rencana Kerja Tim Pembina Jumlah Kecamatan di wilayah Kerja Puskesmas
4. Mempunyai Rencana Kerja Forum

4 Presentase sarana air minum yang di Inspeksi Kesehatan Lingkungan 100 % Jumlah sarana air minum (Penyelenggara Air Minum) yang diinspeksi Jumlah sarana air minum (Penyelenggara Air Minum) yang ada di wilayah
kesehatan lingkungan (sarana produksi,proses produksinya) kerja Puskesmas

5 Presentase sarana air minum yang diawasi/diperiksa kualitas air minumnya sesuai standar 70 % Jumlah sarana air minum yang diawasi/diperiksa kualitasnya (pemerisaan Jumlah sarana air minum (Penyelenggara Air Minum) yang ada di wilayah
fisik, kimia dan bakteriologis setiap 6 bulan sekali) kerja Puskesmas
Jumlah fasyankes rs dan puskesmas yang ada diwilayah kerja Puskesmas
Jumlah Fasyankes (RS. Puskesmas) yang telah melakukan pengelolaan limbah
6 Jumlah Komulatif Fasyankes yang melaksanakan pengelolaan limbah medis sesuai standar 20 % secara mandiri dan atau bekerjasama dengan pihak pengelola limbah yang
berijin
Pengelola Progr. Kesling
Jumlah TPP yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dalam kurun
7 Presentase tempat pengelolaan pangan (TPP) yang di Inspeksi Kesehatan Lingkungan 100 % waktu 1 tahun Jumlah TPP yang ada diwilayah kerja Puskesmas
70 % Jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil Inspeksi Jumlah TPP yang ada diwilayah kerja Puskesmas
Kesehatan Lingkungan sesuai standar dalam kurun waktu 1 tahun
8 Presentasetempat pengelolaan pangan (TPP) yang memenuhi syarat sesuai standar

9 Presentase tempat dan fasilitas umum (TFU) yang dilakukan pengawasan sesuai standar 90 % Jumlah Tempat dan Fasilitas Umum yang dilaporkan hasil pengawasannya oleh Jumlah TFU yang ada diwilayah kerja Puskesmas
Puskesmas berdasarkan Inspeksi Kesehatan Lingkungan minimal 1 kali dalam
setahun
Cakupan Pasien yang menderita penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh faktor Jumlah Pasien yang menderita penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang
10 risiko lingkungan mendapatkan konseling 50 % Jumlah Pasien yang menderita penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang
diakibatkan oleh faktor risiko lingkungan mendapatkan konseling diakibatkan oleh faktor risiko lingkungan
Cakupan kasus penyakit dengan faktor risiko lingkungan yang dilakukan Inspeksi Kesehatan
11 Lingkungan kurang dari 2 x 24 Jam 30 % Jumlah kasus penyakit dengan faktor risiko lingkungan yang dilakukan
Inspeksi Kesehatan Lingkungan kurang dari 2 x 24 jam Jumlah kasus penyakit dengan faktor risiko lingkungan
12 Cakupan Bebas Jentik 50 % Jumlah desa/kelurahan yang angka bebas jentiknya minimal 95 % Jumlah desa/kelurahan diwilayah kerja Puskesmas
UPAYA KESEHATAN Bidang Kesehatan
3. KELUARGA I KESEHATAN IBU Masyarakat
Jumlah kunjungan pertama ibu hamil (K1) di wilayah kerja pada kurun waktu Jumlah semua ibu hamil di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun Pengelola Progr. KIA
1 Cakupan pelayanan antenatal (K1) 100 % satu tahun
Jumlah ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal sebanyak minimal 4 kali Jumlah semua ibu hamil di trimester ke 3 di wilayah kerja dalam kurun
selama periode kehamilan sesuai standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Pelayanan antenatal (K4) 100 % waktu satu tahun

Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan pada masa 6 jam s/d hari ke 3 Jumlah seluruh ibu nifas di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
3 Cakupan pelayanan persalinan sesuai standar (PF) 100 % pasca persalinan di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun

Jumalah ibu hamil mendapatkan orirntasi P4K di wilayah kerja dalam kurun Jumlah ibu hamil di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
4 Cakupan ibu hamil yang mendapatkan orientasi P4K 100 % waktu satu tahun

Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan minimal 1 kali Jumlah ibu nifas (dalam rentang waktu 6 sampai 42 jam setelah
sesuai jadwal (dalam waktu 6 sampai 42 jam setelah persalinan ) diwilayah persalinan ) diwilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
5 Cakupan kunjungan nifas 1 (KF 1 ) 100 % kerja pada kurun waktu satu tahun

Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan minimal 3 kali Jumlah semua ibu bersalin ( 42 hari setelah persalinan )di wilayah kerja
sesuai jadwal (dalam waktu 6 jam setelah persalinansampai 42 hari setelah dalam kurun waktu satu tahun
6 Cakupan kunjungan nifas lengkap (KF3) 85 % persalinan ) diwilayah kerja pada kurun waktu satu tahun

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil ( per kelas 3 kali pertemuan ) Jumlah semua ibu hamil di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
7 Cakupan ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil 80 % diwilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun

Jumlah maternal dengan komplikas obstetri yang di tangani di suatu wilayah Jumlah semua maternal yang memiliki komplikasi obstetri di wilayah kerja
8 Cakupan penanganan komplikasi obstetri 100 % kerja dalam kurun waktu satu tahun dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah kasus kematian ibu yang dilakukan otopsi verbal maternal Jumlah semua kasus kematian maternal di wilayah kerja dalam kurun waktu
9 Cakupan otopsi verbal maternal ( OVM ) 100 % (OVM)diwilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun satu tahun

II KESEHATAN ANAK

2
 Jumlah bayi baru lahir hidup yang dilayani sesuai standar pada usia 6 jam-2 Jumlah lahir hidup di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1 Cakupan pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir pertama (KN1) 100 % hari
2 Cakupan Pelayanan MTBS 100 % Jumlah balita sakit yang di MTBS Jumlah balita sakit
Julah sasaran balita (0-59 bulan) di wilayah kerja dalam kurun waktu satu
3 Cakupan kelas Ibu Balita 80 % Jumlah Ibu balita yang mengikuti Kelas Ibu Balita tahun

4 Cakupan Penjaringan SDIDTKA
5 Cakupan Kasus Kematian Neonatal, Bayi dan Balita yang diotopsi verbal
Jumlah sasaran bayi, balita dan apras di wilayah kerja dalam kurun waktu
100 % Jumlah Bayi, Balita dan Apras yang di SDIDTKA minimal 2 kali dalam kurun satu tahun
waktu satu tahun
Jumlah kasus kematian neonatal, bayi dan balita yang diotopsi verbal. Jumlah seluruh kasus kematian neonatal, bayi dan balita dalam kurun waktu
100 % satu tahun.

6 Cakupan Bayi BBLR di tangani 100 % Jumlah Bayi BBLR yang Ditangani Jumlah seluruh BBLR dalam Kurun waktu satu tahun
III LANSIA
Jumlah Usila yang mendapatkan pembinaan/pelayanan kesehatan di wilayah Jumlah seluruh lansia di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1 Cakupan Usila yang dibina/yang mendapat pelayanan 100 % kerja dalam kurun waktu satu tahun
Pengelola Prog. Lansia
Jumlah kelompok lansia yang melakukan kegiatan senam lansia minimal tiga Jumlah seluruh kelompok lansia di wilayah kerja dalam kurun waktu satu
2 Cakupan kelompok Usila yang melakukan kegiatan senam lansia minimal tiga bulan sekali 100 % bulan sekali di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun tahun

IV UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

Jumlah sekolah yang mendapat pelayanan penjaringan kesehatan peserta Jumlah seluruh sekolah di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1 Cakupan Sekolah Yang Dilakukan Penjaringan Kesehatan Pada Peserta Didik Kelas I, VII, Dan X 100 % didiknya kelas I, VII, dan X Pengelola Prog. UKS
Jumlah sekolah SD/MI, SMP/MTS dan SMA/MA yang mendapat pembinaan Jumlah seluruh sekolah di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Sekolah (SD/MI, SMP/MTS dan SMA/MA) Yang Di Bina Oleh Puskesmas PKPR. 20 % kesehatan remaja dari puskesmas

IV KELUARGA BERENCANA Bidang Duldak dan KB

Jumlah Ibu menggunakan alat dan obat kontrasepsi langsung sesudah Jumlah Seluruh ibu bersalin di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1 Cakupan KB pasca salin 78 % melahirkan sampai dengan 42 hari dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah calon pengantin yang mendapat konseling kesehatan dalam kurun Jumlah Seluruh calon pengantin yang terdata di Kemenag/lembaga lain di
2 Cakupan konseling Catin 80 % waktu satu tahun wilyah kerja dalam kurun waktu satu tahun

UPAYA PERBAIKAN < Jumlah Ibu hamil dengan kadar Hemoglobin (Hb) <11,0 g/dl Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Hb Bidang Kesehatan
4. GIZI MASYARAKAT 1 Prevalensi ibu hamil anemia 42 % Masyarakat
< Jumlah Ibu hamil dengan resiko Kurang Energi Kronik (KEK) dengan ukuran Jumlah Ibu hamil yang diukur LILA
2 prevalensi ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 14.5 % Lingkar Lengan Atas (LILA) <23,5 cm Pengelola Progr. Gizi

≥ Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 Jumlah ibu hamil yang ada
3 Cakupan bumil mendapat ttd minimal 90 tablet selama kehamilan 81 % tablet selama kehamilan
≥ Jumlah Ibu nifas dapat kapsul Vit A Jumlah Ibu Nifas
4 Cakupan ibu nifas mendapat kapsul Vit.A 73 %

5 Cakupan bayi baru lahir mendapat IMD > 62 % Jumlah Bayi baru lahir hidup yang mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Jumlah Bayi baru lahir hidup
> Jumlah bayi usia <6 bulan yang direcall yang masih mendapat ASI Eksklusif Jumlah Bayi usia <6 bulan yang direcall
6 Cakupan bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat asi eksklusif 50 %
> Jumlah Balita usia 6 - 59 bulan yang mendapat kapsul Vitamin A Jumlah Balita usia 6 - 59 bulan
7 Cakupan balita usia 6 - 59 bulan dapat Vit. A 87 %

> Jumlah Balita gizi kurang (kategori status gizi BB/PB atau BB/TB memiliki Z- Jumlah seluruh balita gizi kurang (kategori status gizi BB/PB atau BB/TB
8 Cakupan balita gizi kurang yang mendapat makanan tambahan 85 % score -3 SD sampai <-2 SD) mendapat tambahan asupan gizi selain makanan memiliki Z-score -3 SD sampai <-2 SD)
utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan

9 Cakupan kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan
10 Cakupan balita di timbang berat badannya (d/s)
11 Cakupan balita mempunyai buku KIA / KMS
Jumlah gizi buruk (tanda gejala klinis gizi buruk BB/PB atau BB/TB dengan Z- Jumlah seluruh gizi buruk (tanda gejala klinis gizi buruk BB/PB atau BB/TB
100 % score <-3 SD atau LILA<11,5cm) pada balita usia 0-59 bulan yang dengan Z-score <-3 SD atau LILA<11,5cm)pada balita usia 0-59 bulan
mendapatkan perawatan
≥ Jumlah balita yang ada (S)
70 % Jumlah balita 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya (D)
≥ 70 % Jumlah balita 0-59 bulan yang memiliki buku KIA/KMS Jumlah balita yang ada (S)

3
 ≥ Jumlah balita timbang (D)-balita tidak ditimbang bulan lalu (O)- balita baru
12 Cakupan balita ditimbang yang naik berat badannya (n/d’) 82 % Jumlah balita 0-59 bulan yang ditimbang naik berat badannya (B)
< Jumlah balita 0-59 bulan pendek (kategori status gizi PB/U atau TB/U memiliki Jumlah balita yang diukur panjang/tinggi badannya
13 Prevalensi balita stunting 21.1 % Z-score <-2SD)
< Jumlah balita yang diukur berat badan dan panjang/tinggi badannya
Jumlah balita 0-59 bulan gizi kurang (kategori status gizi BB/PB atau BB/TB
14 Prevalensi balita wasting 7.8 % memiliki Z-score <-2SD)
> Jumlah remaja putri berusia 12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau Jumlah seluruh remaja putri 12-18 tahun di sekolah
sederajat mendapat/minum Tablet Tambah Darah (TTD) seminggu sekali
15 Cakupan remaja putri mendapat tablet tambah darah 54 %

16 Cakupan rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium > 84 % Jumlah Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beriodium Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa

I PENYAKIT MENULAR
5 1 Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (case detection rate/CDR) yang diobati 100 % Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan (TB.07) Jumlah Kasus TB yang ditemukan Bidang Kesmas
≥ jumlah semua kasus TB paru BTA+ yang sembuh Jumlah seluruh TB paru BTA+ yang diobati dan dilaporkan. Pengelola Prog. P2M
2 Angka Kesembuhan (cure rate) 85 %
Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap Jumlah seluruh semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus 90 %

PENCEGAHAN DAN Jumlah kasus TB resistan obat (TB resistan rifampisin dan atau TB MDR) yang Jumlah seluruh kasus TB resistan obat (TB resistan rifampisin dan atau TB
PENGENDALIAN menyelesaikan pengobatan dan sembuh atau pengobatan lengkap MDR) yang memulai pengobatan TB lini kedua.
4 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB resistan obat 100 %
PENYAKIT

≤ jumlah seluruh pasien TB yang tidak sembuh setelah selesai masa pengobatan Jumlah seluruh pasien TB yang telah selasai pengobatan dan lengkap
5 Angka gagal pengobatan TB (defaulter) 4 % lengkap
Jumlah kasus TB yang hasil pemeriksaan tes cepat molekuler maupun Jumlah Perkiraan Kasus TB RO
6 Cakupan penemuan kasus TB resistan obat 100 % konvensionalnya menunjukkan resistan terhadap rifampisin (RR) dan atau TB-
MDR
7 Pelacakan pasien TB mangkir 100 % Jumlah pasien TB mangkir yang dilacak Jumlah seluruh pasien TB mangkir
8 investigasi dan Pemeriksaan Kontak pasien TB 100 % Jumlah pasien TB BTA+ dan TB Anak yang diperiksa kontaknya Jumlah seluruh pasien TB
Jumlah seluruh kelompok rentan dan berisiko TB yang dilakukan skrining TB Jumlah seluruh kelompok rentan dan berisiko TB
9 Cakupan skrining pada kelompok rentan dan berisiko TB 100 %

10 Cakupan pelayanan Suspek TB sesuai dengan standar 100 % Jumlah Suspek TB yang mendapatkan pelayanan standar Jumlah seluruh Suspek TB yang ditemukan
11 Cakupan pasien TB yang diperiksa HIV 100 % Jumlah Pasien TB yang diperiksa HIV Jumlah Seluruh Pasien TB yang ditemukan
12 Cakupan penemuan kasus TB anak 100 % Jumlah seluruh kasus TB anak yang ditemukan Perkiraan jumlah kasus TB anak = 12 % * jumlah insidensi TB)
Jumlah kasus TB resistan obat (TB resistan rifampisin dan atau TB-MDR) yang Jumlah kasus TB yang hasil pemeriksaan tes cepat molekuler maupun
terdaftar dan yang memulai pengobatan lini kedua konvensionalnya menunjukkan resistan terhadap rifampisin (RR) dan atau
13 Cakupan kasus TB resistan obat yang memulai pengobatan lini kedua 100 % TB-MDR

14 Cakupan Pemeriksaan HIV Pada Populasi LSL 100 % Jumlah LSL yang di periksa HIV Jumlah estimasi keluruhan LSL
15 Cakupan Pemeriksaan HIV pada populasi WPS (Wanita Pekerja Seksual) 100 % Jumlah WPS yang diperiksa HIV Jumlah estimasi keluruhan WPS
16 Cakupan Pemeriksaan HIV Pada Ibu Hamil 100 % Jumlah Ibu Hamil yang dites HIV Jumlah estimasi keluruhan Ibu Hamil
17 Cakupan Pemeriksaan HIV Pada Pasangan ODHA 100 % Jumlah Pasangan Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) Yang Diperiksa Jumlah estimasi keluruhan Pasangan Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA)
18 Cakupan Pemeriksaan Sifilis pada Ibu Hamil 100 % Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Sifilis Jumlah Ibu Hamil yang ditemukan
19 Cakupan Pemeriksaan Hepatitis B pada Ibu Hamil 100 % Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Hepatitis B Jumlah Ibu Hamil yang ditemukan
20 Cakupan pemberian HBIG pada bayi yang lahir dari Ibu HBSAG reaktif 100 % Jumlah bayi yang lahir dari Ibu HBSAG reaktif diberikan Imunisasi HBiG Jumlah bayi yang lahir dari Ibu HBSAG reaktif
21 Cakupan pemberian imunisasi dasar lengkap pada bayi yang lahir dari Ibu HBSAG reaktif 100 % Jumlah bayi yang lahir dari Ibu HBSAG reaktif diberikan imunsasi dasar Jumlah bayi yang lahir dari Ibu HBSAG reaktif
Cakupan pemeriksaan serologiss HBSAG pada bayi usia 9-12 bulan dari Ibu HBSAG reaktif dan lengkapBayi
Jumlah (IDL)
usia 9-12 bulan yang mendapat HBIG dan dilakukan pemeriksaan Jumlah Bayi usia 9-12 bulan yang mendapat HBIG
22 mendapat HBIG 100 % serologis HBSAG

Cakupan pemeriksaan EID pada bayi usia 6-8 minggu yang lahir dari ibu reaktif HIV Jumlah bayi berusia 6-8 minggu yang lahir dari ibu reaktif HIV dan di lakukan Jumlah bayi berusia 6-8 minggu yang lahir dari ibu reaktif HIV
23 100 % pemeriksaan EID
Cakupan pemeriksaan serologis HIV pada bayi berusia 18 bulan yang lahir dari ibu reaktif HIV Jumlah bayi berusia 18 bulan yang lahir dari ibu reaktif HIV dan dilakukan Jumlah bayi berusia 18 bulan yang lahir dari ibu reaktif HIV
24 100 pemeriksaan serologis HIV (rapid tes)

25 Cakupan desa/kelurahan yang memiliki angka bebas jentik (ABJ) > 95 % 100 % Jumlah desa/kelurahan yang memiliki angka bebas jentik (ABJ) > 95 % Jumlah seluruh desa/kelurahan
Cakupan Desa/Kel yang warganya melakukan PSN serentak dan berkala minimal 1 bulan sekali di jumlah Desa/Kel yang warganya melakukan PSN serentak dan berkala minimal Jumlah seluruh desa/kelurahan
26 wilayah puskesmas endemis demam berdarah dengue (DBD) (ada vektor dan pernah ada kasus DBD ) 50 % 1 bulan sekali

Cakupan Rukun Tetangga (RT) yang melakukan pemantauan jentik dengan menerapkan 1 rumah 1 jumlah Rukun Tetangga (RT) l yang melakukan pemantauan jentik dengan Jumlah seluruh jumlah Rukun Tetangga (RT)
27 orang pemantau jentik (Jumantik) pada wilayah puskesmas endemis DBD 50 % menerapkan 1 rumah 1 orang pemantau jentik (Jumantik)

Cakupan Kasus yang dilakukan Pengasapan Jumlah Kasus yang memenuhi syarat untuk difogging (sesuai hasil PE) yang Jumlah kasus yang memenuhi syarat untuk difogging (sesuai hasil PE)
28 100 % dilakukan pengasapan
29 Angka penemuan pasien kusta baru / case detection rate (CDR) per 100.000 penduduk ≥ 5 0/0000 Jumlah pasien baru kusta yang ditemukan Jumlah seluruh penduduk
30 Angka prevalensi / prevalensi rate (PR) kusta per 10.000 penduduk ≤ 1 0/000 Jumlah pasien kusta terdaftar (kasus baru & kasus lama) Jumlah seluruh penduduk
Jumlah pasien baru kusta yang ditemukan telah mengalami cacat tingkat 2 Jumlah seluruh pasien yang baru ditemukan
31 Angka kecacatan tingkat 2 0 %

4
 Jumlah penderita kusta yang dilaksanakan survei kontak (kontak serumah dan Jumlah seluruh penderita yang ditemukan
32 Cakupan pelaksanaan survey kontak kusta 100 % 20 rumah penderita)

33 Cakupan pengobatan MDT pasien baru kusta 100 % Jumlah pasien baru kusta (PB & MB) yang mengikuti pengobatan Jumlah seluruh pasien baru kusta
(Jumlah karyawan baru yang baru melakukan migrasi dari daerah endemis (Jumlah seluruh karyawan/penduduk yang melakukan migrasi dari daerah
Cakupan pelaksanaan survei migrasi pada karyawan baru perusahaan atau institusi lain yang pada perusahaan/institusi/masyarakat yang dilakukan pemeriksaan RDT endemis malaria)
34 melakukan rotasi periodik terhadap staf/anggotanya 100 % malaria

jumlah desa/kelurahan yang dilakukan pengamatan vektor, tempat Jumlah semua desa/kelurahan
35 Cakupan Pengendalian Vektor Malaria 100 % perindukan nyamuk malaria dan pemberian larvasida

36 Cakupan penderita malaria (+) yang diobati sesuai standar 100 % Jumlah penderita malaria (+) yang diobati sesuai standar Jumlah seluruh jumlah seluruh penderita malaria (+)
37 Angka penemuan penyakit Pneumonia pada Balita / Angka Morbiditas Pneumonia 100 % Jumlah Balita penderita pneumonia yang ditemukan Jumlah seluruh sasaran Balita pneumonia ( IR pneumoni x jumlah balita =
Jumlah Balita penderita pneumonia yang ditemukan dan ditangani sesuai 10% x jumlah
Jumlah seluruhbalita)
Balita penderita pneumonia yang ditemukan
38 Cakupan pneumonia balita yang ditangani sesuai tatalaksana 100 % Tatalaksana Penderita ISPA dan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

39 Angka penemuan penderita diare semua umur 100 % Jumlah Balita penderita diare yang ditemukan Jumlah seluruh target sasaran = 10% x (270/1000) x JP
40 Angka penemuan penderita diare Balita 100 % Jumlah Balita penderita diare yang ditemukan Jumlah seluruh target sasaran = 20% x ( 843/1000) x jumlah balita
Persentase Pelayanan penderita diare semua umur yang dilayani sesuai standar (Berikan oralit, Berikan Jumlah Balita penderita diare yang dilayani sesuai standar jumlah seluruh target sasaran (10% x (270/1000) x JP) penderita diare
41 tablet Zinc selama 10 hari, Konseling, Beri antibiotika selektif) 100 %

42 Persentase Pelayanan penderita diare balita dilayani sesuai tatalaksana 100 % Jumlah Balita penderita diare yang dilayani sesuai tatalaksana Jumlah seluruh target sasaran (20% x ( 843/1000) x jumlah balita)
II PENYAKIT TIDAK MENULAR penderita diare

1 100 % Jumlah penduduk Usia 15 - 59 tahun yang mendapatkan skrining kesehatan

Cakupan penduduk Usia 15 - 59 tahun yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar sesuai standar jumlah seluruh penduduk Usia 15 - 59 tahun diwilayah kerja Puskesmas
Jumlah Penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Jumlah estimasi penderita Hipertensi = 31% x JP
2 100 %
Cakupan Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
3 Cakupan pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus (DM) 100 % Jumlah penderita Diabetes Melitus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar jumlah seluruh penderita Diabetes Melitus = 8,5% x JP
4 Persentase merokok penduduk usia < 18 tahun 100 % Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun diwilayah kerja puskesmas
5 Penderita hipertensi minum obat teratur 100 % Jumlah penderita hipertensi yang taat minum obat Jumlah kunjungan/seluruh penderita Hipertensi
III IVA
Jumlah penduduk perempuan usia 30 - 50 tahun yang menderita Kanker Jumlah penduduk perempuan usia 30 - 50 tahun
1 Angka prevalensi Kanker Rahim/Serviks <23 % Rahim/Serviks
Jumlah penduduk perempuan usia 30 - 50 tahun yang menderita Kanker Jumlah penduduk perempuan usia 30 - 50 tahun
2 Angka prevalensi Kanker Payudara <42 % Payudara

IV JIWA

5
 Jumlah ODGJ berat (psikotik) di wilayah kerja yang mendapat pelayanan Jumlah seluruh ODGJ berat (psikotik) yang ada di wilayah kerja dalam kurun
1 Cakupan pelayanan kesehatan penderita gangguan jiwa (ODGJ) berat sesuai standar 75 % kesehatan jiwa promotif preventif sesuai standar dalam kurun waktu satu waktu satu tahun
tahun

2 Persentase ODGJ berat yang bebas pasung dan tidak ditelantarkan 100 % Jumlah ODGJ berat yang bebas pasung dan tidak ditelantarkan Jumlah seluruh ODGJ berat

Cakupan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah Jumlah penderita kasus jiwa yang ditangani di wilayah kerja dalam kurun
3 napza) yg datang berobat di Puskesmas 100 % waktu satu tahun Jumlah seluruh penderita kasus jiwa di wilayah kerja dalam satu tahun

Jumlah ODGJ berat yang dirujuk di RS/Spesialis di wilayah kerja dalam kurun
4 Cakupan Penanganan ODGJ berat , melalui rujukan ke RS/spesialis 100 % waktu satu tahun Jumlah kasus ODGJ Berat di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.

V INDERA

1 Cakupan kunjungn penderita penyakit mata di Puskesmas 100 % Jumlah kunjungan penyakit mata baru yang ditemukan di puskesmas di Jumlah estimasi 0,9 % * jumlah penduduk di wilayah kerja dalam kurun
wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun waktu setahun

2 Cakupan Rujukan Katarak ke RS (spesialis mata) 100 % Jumlah pasien/penderita katarak matur (jarak pandang maksimal 6/30 ke
bawah) dirujuk ke rumah sakit (spesialis mata)
Jumlah Kasus Gangguan Pendengaran yang ditangani di Sekolah dalam wilayah
3 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di Sekolah yang ditangani 100 % kerja dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah seluruh kasus katarak yang ditemukan di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun, baik luar gedung maupun dalam gedung
Jumlah penemuan kasus gangguan pendengaran saat skrining di Sekolah
dalam wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.

VI GIGI & MULUT

Jumlah siswa kelas 1 SD, SMP, SMA sederajat kelas yang diberikan
1 Cakupan Pemeriksaan & Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD, SMP, SMA sederajat 100 % Pemeriksaan & pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di Sekolah dalam Wilayah Jumlah seluruh Siswa kelas 1 SD, SMP, SMA sederajat di Sekolah dalam
Kerja dalam kurun waktu satu tahun wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah seluruh Siswa kelas 1 SD, SMP, SMA sederajat yang Membutuhkan
2 Cakupan Penanganan Siswa SD, SMP, SMA sederajat yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100 % Jumlah Siswa kelas 1 SD, SMP, SMA sederajat yang Membutuhkan Perawatan Perawatan Kesehatan Gigi di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
Kesehatan Gigi yang ditangani di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun (Hasil Skrining)
VII SURVEILANS DAN IMUNISASI
Jumlah Semua Penyakit Yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I)
1 Cakupan Penyakit Yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I) 12 % Jumlah Penyakit Yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I) tidak ditemukan Bidang Kesmas
di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah KLB Kasus Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) Jumlah Seluruh KLB
2 Cakupan KLB Kasus Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) 0 %
Pengelola Progr.
Surveilans dan Imunisasi
0,1/10 Jumlah anak usia < 15 tahun yang mengalami AFP Jumlah anak usia < 15 tahun
3 Angka AFP pada anak usia < 15 tahun per 100 ribu penduduk. 2 00
<
Jumlah keluarga rawan yang dibina di wilayah kerja dalam kurun waktu satu Jumlah keluarga rawan di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
tahun.
6 PERAWATAN 1 Cakupan Keluarga Rawan yang Dibina 30 %
KESEHATAN
MASYARAKAT Pengelola Pro. Perkesmas

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN Bidang Kesmas

< Jumlah kunjungan pengobatan rawat jalan baru (umum) di puskesmas Jumlah penduduk di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun. Pengelola Prog.
1 Cakupan kunjungan pengobatan rawat jalan umum 15 % termasuk pelayanan luar gedung Manajemen Operasional
PKM
Jumlah estimasi penderita gigi dan mulut berdasarkan angka prevalensi
2 Cakupan pengobatan rawat jalan gigi dan mulut 10 % Jumlah kasus gigi mulut baru yang ditangani di puskesmas dalam satu tahun kabupaten hasil riskesdas ((27,2 x JP)/100)
1 RAWAT JALAN
50 % Jumlah kunjungan rawat jalan lama dan baru poli gigi di puskesmas termasuk Jumlah Penduduk di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun (57,6 % x
3 Cakupan pelayanan kesehatan gigi dan mulut kontak pelayanan luar gedung di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun JP)

2 1 Cakupan Penggunaan Tempat Tidur (BOR) 70 % Jumlah hari perawatan di Puskesmas Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam satu tahun
RAWAT INAP
(Khusus Puskesmas Jumlah pasien keluar (hidup + meninggal)
Rawat Inap) 2 Hari Perawatan (LOS) 7 Hari Jumlah hari seluruh pasien dirawat dalam satu tahun

1 Cakupan tenaga medis yang memiliki kompetensi ATCLS 100 % Jumlah Tenaga Medis yang memiliki sertifikat ATCLS di Puskesmas Jumlah Tenaga Medis di Puskesmas
Jumlah Jaringan Puskesmas yang dilakukan Monev dalam satu tahun Jumlah Jaringan Puskesmas di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.
2 Jumlah Jaringan Puskesmas yang di monev 100 %

Jumlah Masyarakat miskin diwilayah kerja yang mendapat pelayanan Jumlah Masyarakat miskin diwilayah kerja dalam satu tahun
3 Cakupan masyarakat miskin yang mendapatkan pelayanan kesehatan 50 % dipuskesmas dan jaringannya, baik dalam gedung maupun luar gedung dalam
PELAYANAN satu tahun
3 KESEHATAN
Jumlah kasus rujukan dari UGD yang didampingi dalam waktu satu tahun Jumlah kasus yang dirujuk dari UGD di wilayah kerja dalam kurun waktu
4 Cakupan Pendampingan Kasus Rujukan dari UGD 100 % satu tahun.
Jumlah kasus gawat darurat level 1 yang ditangani di puskesmas Jumlah seluruh kasus Gawat Darurat yang harus ditangani di wilayah kerja
5 Cakupan Pelayanan Gawat Darurat level 1 yang harus diberikan di Puskesmas 100 % dalam kurun waktu satu tahun.

6
II. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN PUSKESMAS 2023 (PILIHAN)

CAPAIAN
No UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TARGET
(Pembilang)
1 2 3 4 5
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1
UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT / UKGM
1 Cakupan Pembinaan Pengobat Tradisional 25 % Jumlah Pengobat Tradisional yang dibina di wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun.
2 UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER 2 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat Keluarga 100 % Jumlah Kelompok Toga di Wilayah Kerja yang diberikan
(TOGA) pembinaan.

1 Cakupan Instansi yang melaksanakan kesehatan 70 % Jumlah Instansi yang melaksanakan kegiatan olahraga
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA olahraga yang terjadwal
2 Persentase CJH yang mengikuti latihan dan tes 100 % Jumlah CJH yang mengikuti kebugaran jasmani
kebugaran jasmani sebanyak 2 kali
3 Cakupan pelaksanaan kesehatan olahraga bagi anak 100 Jumlah seluruh Sekolah Dasar/Sederajat yang
Sekolah Dasar melaksanakan kesehatan olahraga di wilayah kerja
dalam kurun waktu 1 tahun
4 Cakupan pembinaan olahraga pada kelompok 50 % Jumlah kelompok masyarakat yang dibina
masyarakat yang melakukan aktifitas fisik (ibu hamil,
Lansia, kelompok olahraga masyarakat)
1 Cakupan institusi/tempat kerja yang melaksanakan 60 % Jumlah Institusi yang melaksanakan kesehatan kerja
4 PELAYANAN KESEHATAN KERJA kesehatan kerja
2 Jumlah Pos UKK yang terbentuk 100 1 (satu) Pos Upaya Kesehatan Kerja di wilayah kerja
puskesmas
3 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100 % Jumlah Pos UKK yang dibina
4 Cakupan Pos UKK yang aktif 100 % Jumlah Pos UKK yang aktif
5 Cakupan petugas yang menggunakan APD (masker dan 100 % Jumlah petugas yang menggunakan APD (masker dan
handscoon) sesuai standar handscoon) sesuai standar

Keterangan :
1. Indikator Upaya Kesehatan Pilihan merupakan indikator opsional yang disajikan untuk menjadi acuan bagi puskesmas dalam menyusun Indikator Kinerja di Puskesmas.
2. Indikator Upaya Kesehatan Pilihan tidak termasuk ke dalam indikator penilaian kinerja puskesmas oleh dinas kesehatan.

7
 SASARAN
PENANGGUNG JAWAB
(Penyebut)
6 7

Jumlah Pengobat Tradisional di wilayah kerja dalam

kurun waktu satu tahun. Bidang Pelayanan Kesehatan

Jumlah Kelompok Toga di wilayah kerja dalam kurun

waktu satu tahun.

Jumlah Instansi yang ada diwilayah kerja Puskesmas

Bidang Kesehatan Masyarakat
Jumlah CJH yang berdominsili diwilayah kerja dalam
setahun
Jumlah seluruh Sekolah Dasar/Sederajat diwilayah
kerja dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah kelompok olahraga masyarakat di wilayah
kerja
Jumlah Institusi yang ada di wilayah kerja Puskemas
dalam kurun waktu 1 tahun
1 (satu) Pos Upaya Kesehatan Kerja di wilayah kerja
puskesmas
Jumlah Pos UKK yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
Jumlah Pos UKK yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
Jumlah seluruh petugas yang bekerja di tempat
berisiko ( Poliklinik, laboratorium, VK, UGD, Ruang
tindakan, Ruang Perawatan, IPAL, Ruang Obat,
Radiologi, dll)

8
III. INDIKATOR MANAJEMEN PUSKESMAS 2023
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1 Dokumen Perencanaan Puskesmas yang terjilid dan disahkan Kepala Puskesmas Ada

1.2 Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan. 11-12 kali/tahun 8-10 kali/tahun 5-7 kali/tahun 2-4 kali/tahun 1 kali/tahun
Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di Desa serta dipimpin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana Kerja bulan yang akan datang

1.3 Lokakarya Mini Bulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
O Analisa pemecahan masalah.
O Rencana Tindak Lanjut (RTL)
O Ada notulen, daftar hadir , RTL dan bukti fisik yang lain
1.4 Lokakarya Triwulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Dipimpin oleh camat atau sekcam
O Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Tokoh Agama, KB
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Ada notulen, daftar hadir, RTL dan bukti fisik yang lain
1.5 Laporan Bulanan Puskesmas sesuai SIP : Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Ada (Paling lambat tgl 10)
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Ditanda tangani oleh Pengelola SIP/Program dan Kepala Puskesmas
1.6 Laporan Tahunan Puskesmas tentang Sarana dan Fasilitas Pelayanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
O Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan
O Ditanda tangani oleh Pengelola SIP/Program dan Kepala Puskesmas
1.7 Laporan Tahunan Puskesmas tentang Sumber Daya Manusia : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya

9
 O Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas
O Ditanda tangani oleh Pengelola SIP/Program dan Kepala Puskesmas
1.8 Laporan Tahunan Puskesmas tentang Alat Kesehatan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya
O Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas
O Ditanda tangani oleh Pengelola SIP/Program dan Kepala Puskesmas
1.9 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Ada W1 dan atau W2
O Dilaporkan W2 setiap minggu sekali pada hari Senin
O Terisi lengkap
O Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program
O Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah
1.10 Laporan Tahunan : Ada, 5-6 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Ada
O Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
O Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome
O Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian Program
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
1.11 Laporan Kegiatan (program) : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Ada
O Kesesuaian dengan Output Program
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output
O Dibuatnya jadwal kegiatan
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi
1.12 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam medik, Ada rekam medik,
sesuai standar, tidak sesuai
O Ada rekam/status pasien terisi lengkap standar, tidak
O Sesuai standar terdiri dari : terisi lengkap
- Identitas Pasien
- Tanggal/Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/Penunjang Medik
- Diagnosa

10
 - Pengobatan/Tindakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/dokter
1.13 Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas. Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 bulan Ya, setiap 6 bulan Ya, setiap 1 tahun Ya, tidak tentu
sekali sekali sekali
1.14 Profil Kesehatan Puskesmas (Profil pada tahun penilaian) Ada

1.15 Penyajian Data Program Kesehatan Ada > 7 item Ada 6 item Ada 5 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item

O Ada
O Situasi daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa
O Fasilitasi kesehatan, misal Pustu, Pusling, Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Balai Pengobatan,
Posyandu, dll
O Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/Perguruan Tinggi
O Data kependudukan misal jumlah KK, penduduk per desa/kelurahan, penduduk per golongan
umur, per jenis kelamin
O Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran, kematian ibu, kematian balita,
kematian Bayi
O Data ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan
O Gambaran 10 penyakit terbanyak
O Gambaran cakupan program-program (minimal 6 program wajib)
O Distribusi penyebaran penyakit misal malaria, kusta, tuberkulosis, diare, DBD, HIV/AIDS dll
II MANAJEMEN ALAT & OBAT
PENGELOLAAN OBAT DI GUDANG OBAT PUSKESMAS
2.1 Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Petugas Puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form LPLPO
O Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
O Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat
O LPLPO ditanda tangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, Kepala GFK Kab/Kota dan
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
O LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir
2.2 Penerimaan Obat, Narkotika dan Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat
O Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
O Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item obat yang dikirim dan
yang tercatat dalam LPLPO
O Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat
O Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku penerimaan obat, serta
mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam buku khusus

11
2.3 Perencanaan pengelolaan Obat Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Petugas kefarmasian bisa menentukan jenis & jumlah obat yang tepat sesuai kebutuhan
(bulanan dan tahunan)
O Petugas kefarmasian mampu meningkatkan efisiensi pengguna obat
O Petugas kefarmasian mampu meningkatkan penggunaan obat secara rasional
O Petugas kefarmasian mampu menghindari terjadinya kekosongan obat
2.4 Pengadaan Obat Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Petugas mengetahui metode pengadaan obat sesuai peraturan
O Petugas mampu memantau status pesanan obat
O Petugas memeriksa obat hasil pengadaan (kesesuaian dengan spesifikasi)
2.5 Pengawasan Obat Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Petugas kefarmasian melakukan monitoring dan evaluasi ke sub unit minimal 4 kali dalam
setahun
O Petugas kefarmasian melakukan pengecekan terhadap LPLPO Sub Unit terkait rencana
kebutuhan Sub Unit
2.6 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak
O Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa
O Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
O Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa
O Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.7 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang
O Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
O Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
O Tersedia buku penerimaan obat
O Tersedia rak penyimpanan atau pallet
O Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
2.8 Sarana/gudang obat puskesmas Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang/tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
O Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor
O Ventilasi mempunyai teralis
O Sarana/Gudang Obat selalu terkunci. Kunci dipegang oleh satu orang petugas
O Bebas dari vektor dan tanda-tanda yang menunjukan vektor didalamnya
2.9 Proses penyimpanan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Tersedia lemari khusus untuk narkotika dan psikotropik
O Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu

12
 O Obat dikelompokan dalam jumlah yang mudah dihitung
O Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang (FEFO))
O Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang
datang belakangan (FIFO)
2.10 Proses distribusi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
O Tersedia permohonan permintaan dari masing-masing sub unit
O Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemeriksaan barang oleh sub unit
O Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan
LPLPO sub unit
O Tersedia sarana re-packing
KEGIATAN PENGELOLAAN OBAT DI KAMAR OBAT (APOTEK) PUSKESMAS
2.11 Kegiatan pelayanan obat Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat
Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing kelompok pasien
O
(umum, Gratis, JKN dan lain-lain)
O Arsip resep disimpan ditempat khusus sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun
2.12 Kelengkapan resep obat Ada 9-11 item Ada 5-8 item Ada 1-4 item
O Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
O Mencantumkan nama penulis resep
O Mencantumkan alamat puskesmas
O Mencantumkan nama obat
O Mencantumkan cara pakai
O Mencantumkan aturan pakai
O Mencantumkan tanda tangan/paraf
O Mencantumkan nama pasien
O Mencantumkan alamat pasien
O Mencantumkan jenis kelamin
O Mencantumkan umur/berat badan
2.13 Proses Pelayanan Obat Ada > 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang siap diberikan kepada
pasien
O Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

13
 O Tidak terdapat obat berlebih diluar wadah obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum membuka yang lain)
O Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep
O Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dibuat sebelum permintaan
O Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada resep
2.14 Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan nomor urut dan menanyakan kembali
nama pasien, umur dan alamat setelah dipanggil
O Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian, aturan pakai,
manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat efek samping obat
O Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien
O Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda
O Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan mencantumkan nama
pasien, tanggal, cara pemakaian dan aturan pakai.
2.15 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan Seluruh item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
memenuhi kriteria memenuhi kriteria memenuhi kriteria memenuhi kriteria memenuhi kriteria
O Persentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

O Persentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20 %

O Persentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 %
O Rata-rata jumlah obat yang diresepkan tidak lebih dari 3 jenis
O Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
2.16 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada 10-11 item Ada 7-9 item Ada 4-6 item Ada 2-3 item Ada 1 item
O SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI
O Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk
O Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan
O Penyuluhan/promosi kesehatan kepada masyarakat
O Konseling
O Visite mandiri dan visite bersama tim medis
O Pembuatan leaflet, newsletter, poster obat
O Home care
O Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi
O PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
O Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN
3.1 Laporan keuangan bendahara pembantu pengeluaran puskesmas (APBD dan Kapitasi) (BKU, BKT, Item no.1 Item no.2 Item no.3 Item no.4 Item no.5
BP, BB dan Dokumen SPJ).

14
 1 Lengkap dokumen, format isian benar, dokumen diterima sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya
2 Lengkap dokumen, format isian salah, diterima sebelum tanggal 10 bulan berikutnya.
3 Lengkap dokumen, format isian benar, diterima setelah tanggal 10 bulan berikutnya.
4 Lengkap dokumen, format isian salah, diterima setelah tanggal 10 bulan berikutnya.
5 Dokumen tidak lengkap, dilaporkan (tepat waktu maupun tidak)
6 Tidak ada laporan
3.2 Laporan keuangan bendahara pembantu penerimaan puskesmas khusus dana retribusi yankes Item no.1 Item no.2 Item no.3 Item no.4 Item no.5
umum (BKU, Rekapan penerimaan dan penyetoran, Lampiran Bukti SPJ berupa STS dan slip
setoran)

1 Lengkap dokumen, format isian benar, dokumen diterima sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya
2 Lengkap dokumen, format isian salah, diterima sebelum tanggal 10 bulan berikutnya.
3 Lengkap dokumen, format isian benar, diterima setelah tanggal 10 bulan berikutnya.
4 Lengkap dokumen, format isian salah, diterima setelah tanggal 10 bulan berikutnya.
5 Dokumen tidak lengkap, dilaporkan (tepat waktu maupun tidak)
6 Tidak ada laporan
3.3 Laporan keuangan bendahara pembantu penerimaan puskesmas khusus dana bersumber dari Item no.1 Item no.2 Item no.3 Item no.4 Item no.5
Kapitasi dan Non Kapitasi (BKU, Rekapan penerimaan dan penyetoran, Laporan Realisasi Belanja,
Laporan Rincian Realisasi Belanja, Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Kepala Puskesmas,
Lampiran bukti SPJ)

1 Lengkap dokumen, format isian benar, dokumen diterima sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya
2 Lengkap dokumen, format isian salah, diterima sebelum tanggal 10 bulan berikutnya.
3 Lengkap dokumen, format isian benar, diterima setelah tanggal 10 bulan berikutnya.
4 Lengkap dokumen, format isian salah, diterima setelah tanggal 10 bulan berikutnya.
5 Dokumen tidak lengkap, dilaporkan (tepat waktu maupun tidak)
6 Tidak ada laporan
3.4 Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 (tiga) Ya, setiap 6 Ya, setiap satu Ya, tidak tentu
bulan (enam) bulan tahun sekali

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas/Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) ada dan setiap Ada 10-11 item Ada 7-9 item Ada 4-6 item Ada 2-3 item Ada 1 item
kolom berisi :
1 Seluruh petugas
2 Nomor, Nama dan NIP
3 Tempat Tgl lahir
4 Pendidikan terakhir

15
 5 TMT Pangkat / Golongan CPNS
6 TMT pangkat / golongan PNS
7 TMT Jabatan Terakhir
8 TMT Jabatan
9 Latihan Jabatan/Diklat
10 DUK dibuktikan dengan bukti fisik (Hardcopy dan Softcopy)
11 Masa Kerja
4.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) : Ada 17-19 item Ada 13-16 item Ada 9-12 item Ada 5-8 item Ada 1-4 item
1 Seluruh petugas
2 FC SK Calon Pegawai
3 FC SK PNS
4 FC SK Terakhir
5 FC Ijazah seluruh jenjang pendidikan
6 FC SK Penugasan/SPMT
7 SKP
8 Kenaikan Gaji Berkala
9 Surat Keterangan Cuti
10 FC SK Jabatan Fungsional
11 FC SK/Sertifikat Diklat yang telah diikuti
12 FC Kartu Pegawai
13 FC NPWP
14 FC KTP
15 FC KK
16 FC Surat Nikah/Akta Cerai
17 FC Taspen
18 FC Karis/Karsu
19 Akta Kelahiran seluruh anggota keluarga
4.3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung jawab setiap Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
petugas (no. 1-5) (no. 1-4) (no. 1-3) (no. 1-2) (no. 1)

1 Adanya Struktur Organisasi yang jelas

2 Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh petugas
3 Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang ditetapkan
4 Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
5 Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya
4.4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan Ada 2 item Ada 2 item Ada 3 item (no.2,3 Ada 2 item Ada 1 item
tugas, wewenang dan tanggung jawab (no.1 & 2) (no.1 & 4) & 5) (no.3 & 4)

16
 Ada 2 item Ada 2 item Ada 3 item (no.2,3 Ada 2 item Ada 1 item
(no.1 & 2) (no.1 & 4) & 5) (no.3 & 4)
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh puskesmas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100% petugas
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (<50%)
4.5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian SKP, pemberian Memenuhi ke-4 Memenuhi ke-4 Memenuhi hanya Memenuhi hanya Memenuhi hanya
penghargaan, kesejahteraan petugas dan pemberian sanksi aspek tersebut aspek tersebut 3 aspek tersebut 2 aspek tersebut 1 aspek tersebut
dan tepat waktu dan tidak tepat dan tepat waktu dan tepat waktu dan tepat waktu
O Penilaian SKP waktu
O Pemberian penghargaan
O Kesejahteraan petugas
O Pemberian sanksi
4.6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan: Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS. (berkaitan Data lengkap Hanya memenuhi Hanya memenuhi Hanya memenuhi
dengan poin 1.9) memenuhi ke-7 5-6 aspek 3-4 aspek 1-2 aspek
aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan bidan dan perawat di sarana kesehatan Ada, item no. 1 Ada, item no.2
desa. (berkaitan dengan poin 1.9)
1 Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya
2 Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya
4.8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun. (berkaitan dengan poin 1.9) Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1
aspek aspek aspek aspek aspek
O Per jenis tenaga
O Membuat tugas dan fungsi sesuai dengan profesi
O Membuat catatan kegiatan harian
O Membuat DUPAK per semester
O DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
O Puskesmas membuat peta jabatan dan anjab ABK
4.9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya. Ada, no. 1 Ada, no. 2
(berkaitan dengan poin 1.8)
1 Ada Lengkap
2 Ada Tidak Lengkap
3 Tidak ada
V PROGRAM SURVEILANS & PENCEGAHAN PENYAKIT
5.1 Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3 jenis PWS 2 jenis PWS 1 jenis PWS
O DPT - HB1
O Polio 4
O Hepatitis B1 < 7 hari
O Campak

17
 O DO DPTHB1 - Campak
5.2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam
kecamatan setahun setahun setahun setahun setahun

5.3 Menjalin kemitraan dengan : Lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra instansi 1 mitra program
terkait terkait
O Program terkait (KIA, Promkes)
O Instansi terkait (Diknas, Depag)
O Kepala Desa
O Tokoh masyarakat
5.4 Kewaspadaan dini KLB penyakit potensial wabah melalui (berkaitan dengan poin 1.11): lengkap Membuat no. 1-3 Membuat no. 1-2 Membuat no. 1 Membuat laporan
SKD SKD SKD W2 tanpa
1 Membuat grafik mingguan membuat grafik
2 Melakukan analisis
3 Membuat rencana berdasarkan no. 1 & 2
4 Melaksanakan rencana yang dibuat
5.5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di lengkap Membuat no. 1-3 Membuat no. 1-2 Membuat no. 1 Hanya dokumen
Wil.Kerja Puskesmas) melalui : asli
1 Pemetaan faktor risiko
2 Dokumentasi faktor risiko penyakit
3 Ada rencana intervensi faktor risiko
4 Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

18
 PENANGGUNG
NILAI = 0
JAWAB
Subag Perencanaan
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

19
 Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada rekam

medik

20
Tidak pernah

Tidak ada

Tidak ada

Bidang SDK

Tidak ada

Tidak ada

21
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

22
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

23
 Tidak ada

Tidak memiliki
indikator

Tidak ada

Subag Keuangan
Item no.6

24
 Item no.6

Item no.6

Tidak pernah

Bidang SDK
Tidak ada

25
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

26
 Tidak ada

Memenuhi ke-4
aspek tersebut
dan tepat waktu

Tidak ada

Tidak ada

Bidang P2
Tidak ada PWS

27
 tidak / belum
pernah

tidak / belum
terjalin kemitraan

Tidak ada W2

Tidak ada

28
Subag Perencanaan

29
Hanya ada 5 Aspek sesuai poin 1.9

30
IV. INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS 2023
CAPAIAN SASARAN
NO NILAI = 0 NILAI = 2
(Pembilang) (Penyebut)
I

Jumlah Posyandu yang melakukan kegiatan utama secara rutin setiap bulan, cakupan masing-masing minimal
1.1 Jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja puskesmas ≤1% 2-9
50%, dan melakukan kegiatan tambahan

Jumlah seluruh balita yang ada diwilayah kerja

1.2 Jumlah balita yang berkunjung rutin setiap bulan di posyandu dalam kurun waktu satu tahun ≤ 10 % 10 - 19 %
puskesmas
II
2.1 Persentase Desa/kelurahan Stop Buang air besar Sembarangan (SBS) Jumlah desa/kelurahan diwilayah kerja Puskesmas < 10 % 10 - 19 %
Jumlah sarana air minum (Penyelenggara Air Minum)
2.2 Persentase sarana air minum yang diawasi / diperiksa kualitas air minumnya sesuai standar. < 10% 10 - 29 %
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
III

Jumlah ibu hamil yang mendapat pelayanan antenatal sebanyak minimal 4 kali selama periode kehamilan sesuai Jumlah semua ibu hamil di wilayah kerja dalam kurun
3.1 < 10% 10 - 29 %
standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun waktu satu tahun

Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan di fasilitas kesehatan dalam kurun waktu satu Jumlah semua ibu bersalin di wilayah kerja dalam
3.2 < 10% 10 - 29 %
tahun kurun waktu satu tahun

Jumlah semua ibu nifas yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan minimal 3 kali sesuai jadwal ( dalam waktu Jumlah semua ibu nifas (42 hari setelah persalinan )di
3.3 < 20 % 20 - 39 %
6 jam sampai 42 hari setelah persalinan ) di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil ( 3 kali pertemuan perkelas) di wilayah kerja dalam kurun waktu Jumlah semua ibu hamil diwilayah kerja dalam kurun
3.4 < 20 % 20 - 39 %
satu tahun waktu satu tahun.

Jumlah semua maternal yang memiliki komplikasi

3.5 Jumlah maternal dalam komplikasi obstetri yang ditangani di wilayah kerja dala kurun waktu satu tahun. < 10% 10 - 29 %
obstetri diwilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun.

Jumlah kasus kematian maternal yang dilakukan otopsi verbal maternal (OVM) di wilayah kerja dalam kurun Jumlah semua kasus kematian maternal di wilayah
3.6 < 10% 10 - 29 %
waktu satu tahun. kerja daam kurun waktu satu tahun.

Jumlah semua PUS di wilayah kerja dalam kurun

3.5 Jumlah PUS yang menggunakan metode kontrasepsi dalam kurun waktu satu tahun < 10% 10 - 29 %
waktu satu tahun

Jumlah Seluruh calon pengantin yang terdata di

3.6 Jumlah calon pengantin yang mendapat pelayanan kesehatan dalam kurun waktu satu tahun Kemenag/lembaga lain di wilyah kerja dalam kurun < 15 % 16 - 27%
waktu satu tahun

Jumlah anak usia pendidikan dasar yang diperiksa sesuai standar dalam suatu wilayah dalam kurun waktu satu Jumlah semua anak usia pendidikan dasar yang ada di tidak ada
3.7 < 20 %
tahun ajaran wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun ajaran laporan

Jumlah remaja yang berkunjung ke puskesmas dalam tidak ada

3.8 Jumlah remaja yang mendapat pelayanan konseling remaja dengan menggunakan bagan algoritma < 20 %
kurun waktu satu tahun laporan

31
32
 Jumlah bayi baru lahir hidup umur 0 - 28 hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar minimal Jumlah semua bayi lahir hidup umur 0 - 28 hari di tidak ada
3.9 < 20 %
tiga kali dalam kurun waktu satu tahun wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun laporan

jumlah semua bayi baru lahir hidup komplikasi / resiko

Jumlah bayi baru lahir dengan komplikasi/resiko tinggi yang di tangani oleh tenaga yang berkompeten baik di tidak ada
3.10 tinggi yang ditemukan di suatu wilayah pada kurun < 20 %
pelayanan dasar maupun pelayanan tingkat rujukan. laporan
waktu satu tahun

Jumlah bayi umur 0 - 11 bulan yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar oleh nakes baik di dalam Jumlah semua bayi umur 0 - 11 bulan di wilayah kerja tidak ada
3.11 < 20 %
maupun diluar gedung. dalam kurun waktu satu tahun laporan

Jumlah anak balita umur 1 - 4 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar oleh nakes baik di Jumlah semua anak balita umur 1 - 4 tahun di suatu tidak ada
3.12 < 20 %
dalam maupun diluar gedung . wilayan kerja dalam kurun waktu satu tahun laporan

Jumlah sasaran lansia L=0,02615 X JP, P=0,02233 X JP) tidak ada

3.13 Jumlah lansia yang di konseling di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun < 20 %
di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun laporan

Jumlah sasaran lansia L=0,02615 X JP, P=0,02233 X JP) tidak ada

3.14 Jumlah lansia yang mendapatkan skrining sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun < 20 %
di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun laporan
IV
Jumlah Ibu hamil dengan resiko Kurang Energi Kronik (KEK) dengan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) <23,5 cm
TIDAK ADA
4.1 yang mendapat makanan tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama dalam bentuk makanana tambahan Jumlah Ibu hamil KEK yang ada <20
DATA
pabrikan.
TIDAK ADA
4.2 Jumlah bayi berat badan lahir rendah (BBLR) <2500 gram Jumlah Bayi baru lahir hidup yang ditimbang > 34,1
DATA
TIDAK ADA
4.3 Jumlah bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif Jumlah Bayi usia 0-6 bulan <5
DATA
TIDAK ADA
4.4 Jumlah balita 0-59 bulan dengan berat badan kurang (kategori status gizi BB/U memiliki Z-score <-2SD) Jumlah balita yang ditimbang berat badannya > 40
DATA
V
5.1 Jumlah semua kasus TB paru BTA+ yang sembuh dan pengobatan lengkap Jumlah seluruh semua kasus TB yang diobati dan dilapo 0 1 - < 40
Jumlah seluruh penderita yang mengikuti program
5.2 Jumlah Penderita TB yang Dropout dari pengobatan TB ≥ 10 8 - < 10
pengobatan

5.3 Jumlah Seluruh kasus HIV/AIDS yang ditemukan Jumlah Penduduk ≥ 0,27 0,25 - ≤ 0,27

5.4 Jumlah Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) yang mengikuti pengobatan ARV Jumlah Seluruh Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) 0 1 - < 40
5.5 Jumlah penderita DBD meninggal Jumlah seluruh penderita DBD ditemukan > 2,5 2 - ≤ 2,5
5.6 Jumlah seluruh kasus demam berdarah dengue (DBD) Jumlah seluruh penduduk > 45
Jumlah seluruh pasien kusta yang telah selesai
Jumlah pasien kusta yang telah selesai pengobatan pada kohort yang sama (Kusta MB 12 dosis dalam 12-18 pengobatan pada kohort yang sama (Kusta MB 12
5.7 < 75 75 - < 80
bulan serta Kusta PB 6 dosis 6-9 bulan) dan sembuh dosis dalam 12-18 bulan serta Kusta PB 6 dosis 6-9
bulan)

33
 Jumlah pasien yang tidak menyelesaikan pengobatan tepat waktu dalam kohort yang sama (Kusta MB 12 dosis Jumlah seluruh pasien yang mendapat pengobatan
5.8 dalam 12-18 bulan serta Kusta PB 6 dosis 6-9 bulan) yaitu PB tidak ambil obat lebih 3 bulan, MB tidak mengambil pada priode kohort yang sama (Kusta MB 12 dosis ≥5 4-<5
obat lebih 6 bulan dalam 12-18 bulan serta Kusta PB 6 dosis 6-9 bulan)
5.9 Jumlah penderita baru malaria Jumlah seluruh penduduk berisiko ≥1

5.10 Jumlah Balita penderita pneumonia yang mati/meninggal dunia diantara jumlah seluruh Balita Jumlah seluruh Balita ≥1

5.11 Jumlah penderita diare yang meninggal dunia/mati Jumlah penderita diare ≥1

34
 VI

6.1 Jumlah Desa/Kelurahan yang telah ada kegiatan Posbindu aktif Jumlah seluruh Desa/Kelurahan 0 < 60

6.2 Jumlah institusi/tempat kerja yang melaksanakan kegiatan Posbindu Jumlah seluruh institusi/tempat kerja 0 < 60

6.3 jumlah RT yang menerima KIE Hipertensi jumlah seluruh RT 0 1 - < 40

jumlah seluruh RT (Jika Desa Tidak memiliki RT maka
6.4 jumlah RT yang menerima KIE Diabetes Melitus 0 1 - < 40
dihitung 1 RT)

jumlah seluruh Rukun Tetangga (RT) (Jika Desa Tidak

6.5 jumlah Rukun Tetangga (RT) yang menerima KIE Bahaya Rokok 0 1 - < 40
memiliki RT maka dihitung 1 RT)

6.6 jumlah institusi (kantor, sekolah/madrasah) yang menerima KIE Bahaya Rokok jumlah seluruh institusi tingkat kecamatan 0 1 - < 40

6.7 Jumlah siswa SLTP dan SLTA yang dilakukan skrining perokok dan usaha berhenti merokok (UBM) Jumlah seluruh siswa sekolah SLTP dan SLTA < 41

jumlah seluruh RT (Jika Desa Tidak memiliki RT maka

6.8 Jumlah RT yang telah mendapatkan KIE Posbindu 0 1 - < 40
dihitung 1 RT)
jumlah seluruh institusi/tempat kerja (kantor
6.9 Jumlah institusi/tempat kerja (kantor pemerintah/BUMN/BUMD/perusahaan swasta) mendapatkan KIE Posbindu 0 < 41
pemerintah/BUMN/BUMD/perusahaan swasta)

6.10 Jumlah Desa/Kelurahan yang telah mendapatkan KIE tentang Kesehatan Indera Jumlah Seluruh desa/kelurahan 0 1 - < 40

6.11 jumlah RT yang seluruh warganya tidak ada yang merokok di dalam rumah/kantor Jumlah seluruh RT < 30 < 35 - 30
Jumlah penduduk perempuan usia 30 - 50 tahun (49%
6.12 Jumlah penduduk perempuan usia 30 - 50 tahun yang melakukan deteksi Kanker Payudara melalui SADANIS < 41
*JP *25%)

Cakupan penduduk perempuan usia 30 - 50 tahun yang telah mendapakan KIE Kanker Payudara dan Kanker jumlah seluruh penduduk perempuan usia 30 - 50
6.13 0 1 - < 40
Mulut Rahim/serviks tahun (49% x JP)x 25%
6.14 Jumlah Desa/Kelurahan yang telah mendapatkan KIE tentang Gangguan Jiwa jumlah seluruh desa/ kelurahan 0 1 - < 40
Jumlah penduduk Usia 0-70 tahun yang mendapatkan skrining kesehatan jiwa sesuai standar (akumulatif dengan
6.15 jumlah seluruh penduduk Usia 0 - 70 tahun 0 1 - < 40
jumlah skrining sebelumnya)

Jumlah orang dengan gangguan jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza)
6.16 Jumlah estimasi penderitan gangguan jiwa = 10% x JP 0 1 - < 40
yang detemukan
6.17 Jumlah keluarga ODGJ yang dikonseling pembinaan dan perawatan ODGJ jumlah seluruh keluarga yang memiliki ODGJ < 50 80 - < 90
6.18 Jumlah Desa/Kelurahan yang telah mendapatkan KIE tentang Kesehatan Indera Jumlah Seluruh desa/kelurahan 0 1 - < 40
Jumlah seluruh Siswa kelas 1 SD, SMP, SMA sederajat
Jumlah siswa kelas 1 SD, SMP, SMA sederajat yang diskrining kelainan/gangguan refraksi di sekolah dalam
6.19 di Sekolah wilayah kerja dalam kurun waktu satu < 50 80 - < 90
wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
tahun.
Jumlah estimasi 0,1 % per jumlah penduduk di wilayah
6.20 Jumlah kasus katarak yang ditemukan di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun < 41
kerja dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah seluruh Siswa kelas 1 SD, SMP, SMA sederajat
Jumlah siswa kelas 1 SD,SMP,SMA sederajat yang diskrining gangguan pendengaran di Sekolah dalam wilayah
6.21 di sekolah dalam wilayah kerja dalam kurun waktu satu < 50 80 - < 90
kerja dalam kurun waktu satu tahun
tahun
VII

35
 Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi HB0 usia 0 - 24 jam, usia 1 bulan mendapat
Jumlah bayi usia 0 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi HB0 usia 0 - 24 jam, usia 1 bulan mendapat imunisasi imunisasi BCG dan Polio 1, usia 2 bulan mendapatkan
BCG dan Polio 1, usia 2 bulan mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib 1, Polio 2, usia 3 bulan mendapatkan imunisasi imunisasi DPT-HB-Hib 1, Polio 2, usia 3 bulan
7.1 < 35% ≥ 35 - < 75%
DPT-HB-Hib 2, Polio 3 mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib 4, Polio 4, IPV, usia 9 bulan mendapatkan imunisasi mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib 2, Polio 3
campak diantara jumlah seluruh usia 0 - 11 bulan mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib 4, Polio 4, IPV,
usia 9 bulan mendapatkan imunisasi campak dibagi
jumlah seluruh usia 0 - 11 bulan dikali 100

Jumlah semua sasaran Kategori anak, remaja, Umum,

7.2 jumlah sasaran yang mendapatkan Vaksinasi Covid-19 Dosis 1, dosis 2 dan dosis 3 (Booster). - < 30%
Publik dan Lansi dalam waktu 1 tahun.

Jumlah desa/kelurahan yang cakupan imunisasi dasar lengkapnya (IDL) mencapai minimal 80 % diantara jumlah Jumlah desa/kelurahan UCI dibagi jumlah seluruh
7.3 < 30% ≥ 30 - < 50%
seluruh desa/ kelurahan desa/ kelurahan dikali 100

Jumlah anak usia 18-24 bulan (Baduta) yang mendapat

Jumlah anak usia 18-24 bulan (Baduta) yang mendapat imunisasi DPT-HB-Hib lanjutan diantara jumlah seluruh
7.4 imunisasi DPT-HB-Hib lanjutan dibagi jumlah seluruh - < 30%
anak usia 18-24 bulan (Baduta)
anak usia 18-24 bulan (Baduta) dikali 100

Jumlah anak usia 18-24 bulan (Baduta) yang mendapat

Jumlah anak usia 18-24 bulan (Baduta) yang mendapat imunisasi MR lanjutan diantara jumlah seluruh anak usia
7.5 imunisasi MR lanjutan dibagi jumlah seluruh anak usia - < 30%
18-24 bulan (Baduta)
18-24 bulan (Baduta) dikali 100

Jumlah siswa sekolah dasar kelas 1 yang yang mendapat imunisasi MR dan DT, kelas 2 dan kelas 5 mendapat Jumlah siswa yang mendapat imunisasi lanjuta dibagi
7.6 < 45% ≥ 45 - < 55%
mendapat imunisasi Td diantara jumlah siswa sekolah dasar kelas 1,2 dan 5 jumlah seluruh siswa dikali 100

Jumlah Wanita Usia Subur yang mendapat imunisasi Td

7.7 Jumlah Wanita Usia Subur yang mendapat imunisasi lanjutan Td diantara jumlah Wanita Usia Subur < 45% ≥ 45 - < 55%
dibagi jumlah Wanita Usia Subur dikali 100

Jumlah Pelaporan SKDR Mingguan dalam kurun waktu

7.7 Jumlah Pelaporan SKDR Mingguan yang di laporkan di aplikasi SKDR < 50% ≥ 50 - < 70%
satu tahun

36
 Jumlah Pelaporan SKDR Mingguan dalam kurun waktu
7.8 Jumlah Pelaporan SKDR Mingguan yang di laporkan tepat waktu di aplikasi SKDR < 50% ≥ 50 - < 70%
satu tahun

Jumlah Alert SKDR SKDR Mingguan dalam kurun waktu

7.9 Jumlah Alert SKDR yang di PE dan diverifikasi < 24 jam 0 < 20%
satu tahun

Jumlah seluruh Desa/Kelurahan yang ada diwilayah

7.10 Jumlah desa/kelurahan yang dibuatkan pemetaan potensi KLB 0 < 20%
kerja Puskesmas

Jumlah seluruh suspek KLB di wilayah kerja dalam

7.11 Jumlah suspek KLB yang dilakukan Penyelidikan Epidemiologi < 50% ≥ 50 - < 70%
kurun waktu satu tahun

7.12 Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB ditangani < 24 jam Jumlah desa/kelurahan terdampak KLB < 50% ≥ 50 - < 70%
VIII < 50% ≥ 50 - < 70%
Jumlah CJH yang berdominsili diwilayah kerja dalam
8.1 Jumlah CJH yang mengikuti kebugaran jasmani sebanyak 2 kali < 30 % 30- 49 %
setahun
Jumlah CJH yang berdominsili diwilayah kerja dalam
8.2 Jumlah CJH yang mampu melaksanakan ibadah haji secara fisik, mental, pembekalan dan keamanan < 30 % 30- 49 %
setahun

Keterangan :
1. Indikator Mutu merupakan indikator opsional yang disajikan untuk menjadi acuan bagi puskesmas dalam menyusun Indikator Mutu di Puskesmas.
2. Indikator Mutu tidak termasuk ke dalam indikator penilaian kinerja puskesmas oleh Dinas Kesehatan.

37
NILAI = 4 NILAI = 6 NILAI = 8 NILAI = 10 NILAI HASIL

10 - 19 20 - 39 40- 49 ≥ 50 %

20 - 29 % 30 - 49 % 50- 69 % ≥ 70 %

20 - 29 % 30 - 39 % 40 - 49 % 50 - 100 %

30 - 49 % 50 - 69 % 70 - 89 % 90 - 100 %

30 - 49 % 50 - 69 % 70 - 89 % 90 - 100 %

30 - 49 % 50 - 69 % 70 - 89 % 90 - 100 %

40 - 59 % 60 - 79 % 80 - 100 % 90 - 100 %

40 - 59 % 60 - 79 % 80 - 100 % 90 - 100 %

30 - 49 % 50 - 69 % 70 - 89 % 90 - 100 %

30 - 49 % 50 - 69 % 70 - 89 % 90 - 100 %

30 - 49 % 50 - 69 % 70 - 89 % 90 - 100 %

28 - 39 % 40 - 55% 56 - 69 % > 70 %

20 - 39 % 40 - 59 % 60 - 79 % 80 - 100 %

21 - 30 % 31 - 40 % 41 - 49 % > 50 %

38
39
20 - 39 % 40 - 59 % 60 - 79 % 80 - 100 %

20 - 39 % 40 - 59 % 60 - 79 % 80 - 100 %

20 - 39 % 40 - 59 % 60 - 79 % 80 - 100 %

20 - 39 % 40 - 59 % 60 - 79 % 80 - 100 %

20 % - 39 % 40 % - 59 % 60 % - 79 % 80 % - 100 %

20 % - 39 % 40 % - 59 % 60 % - 79 % 80 % - 100 %

20 - 39 40 -59 60 - 79 80 - 100

24,1 - 34 14,1 - 24 4,7 -14 ≤ 4,6

5 -9,9 10 - 19,9 20 - 39 > 40

30, 1 - 40 20, 1 - 30 15,1 - 20 ≤ 15

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 ≥ 90

6-<8 4-<6 2-<4 <2

0,23 - ≤ 0,25 0,20 - ≤ 0,23 0,19 - ≤ 0,20 ≤ 0,18

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

1,7 - ≤ 2 1,5 - ≤ 1,7 1 - ≤ 1,5 ≤1
< 45

80 - < 85 85 - < 90 90 - < 95 95 - 100

40
3-<4 2-<3 1-<2 <1

41
60 - < 65 65 - < 70 70 - 75 ≥ 75

60 - < 65 65 - < 70 70 - 75 ≥ 75

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

41 - < 60 61 - < 80 81 - <100 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

41 - < 60 61 - < 80 81 - <100 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

< 40 - 35 < 45 - 40 45 - 49 ≥ 50

41 - < 60 61 - < 80 81 - <100 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

85 - < 90 90 - < 95 95 - < 100 100

40 - < 50 50 - < 70 70 - < 90 90 - 100

85 - < 90 90 - < 95 95 - < 100 100

41 - < 60 61 - < 80 81 - <100 100

85 - < 90 90 - < 95 95 - < 100 100

42
≥ 75 - < 85% ≥ 85 - < 90% ≥ 85 - < 93% ≥ 93%

≥ 30 - < 50% ≥ 50 - < 60% ≥ 60 - < 70% ≥ 70%

≥ 50 - < 70% ≥ 70 - < 85% ≥ 85 - < 100% ≥ 100%

≥ 30 - < 505% ≥ 50 - < 605% ≥ 60 - < 70% ≥ 70%

≥ 30 - < 50% ≥ 50 - < 60% ≥ 60 - < 70% ≥ 70%

≥ 55 - < 65% ≥ 65 - < 75% ≥ 75 - < 85% ≥ 85%

≥ 55 - < 65% ≥ 65 - < 75% ≥ 75 - < 85% ≥ 85%

≥ 70 - < 80% ≥ 80 - < 90% ≥ 90 - < 100% ≥ 100%

43
≥ 70 - < 80% ≥ 80 - < 90% ≥ 90 - < 100% ≥ 100%

≥ 20 - < 40% ≥ 40 - < 60% ≥ 60 - < 80% ≥ 80%

≥ 20 - < 40% ≥ 40 - < 60% ≥ 60 - < 80% ≥ 80%

≥ 70 - < 80% ≥ 80 - < 90% ≥ 90 - < 100% ≥ 100%

≥ 70 - < 80% ≥ 80 - < 90% ≥ 90 - < 100% ≥ 100%

≥ 70 - < 80% ≥ 80 - < 90% ≥ 90 - < 100% ≥ 100%

50- 69 % 70 -79 % 80-89 % 90-100%

50- 69 % 70 -79 % 80-89 % 90-100%

44