PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jalan Duyung ,Kelurahan Tanjung Uma, Kecamatan Lubuk Baja
Telp.(0778) 4083933,Email : pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM KodePos : 29445

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam

cq. Kepala Instalasi Farmasi Kota Batam
Dari : UPTD BLUD Puskesmas Lubuk Baja
Tanggal : 05 Januari 2023
Nomor : KS.02.00/006/I/2023
Hal : Surat Permintaan Vaksin dan BMHP Covid-19

Sehubungan dengan pelayanan Vaksinasi Covid-19 di Puskesmas,

maka dengan ini kami mengajukan permintaan Vaksin dan BMHP Covid-19
sebagai berikut :

Satuan Tujuan
Jumlah Jumlah
(diisi Kegiatan
permintaan yang
No Nama barang oleh (diisi oleh
(diisi oleh diberikan
Puskes Puskesma
Puskesmas)
mas) s)
1 Vaksin Pfizer 20 vial Peningkata
2 ADS 3 ml 20 pcs n
3 NaCl 20 pcs pencapaia
4 ADS 0.3 ml 200 pcs n
Vaksinasi
5 Alkohol Swab 200 pcs

Demikian yang dapat disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Menyetujui, Mengetahui,
Surveilans dan Imunisasi Kepala UPTD BLUD
Dinas Kesehatan Kota Batam, Puskesmas Lubuk Baja

( ) Drg. Fauzi Nuristianto

NIP. NIP. 19780725 201001 1 007