KEMENTRIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO
Jl. Taman Pendidikan No.36 Kota Gorontalo Telp : 0435-827193 Fax : 0435 827182
https://poltekkesgorontalo.ac.id email :poltek gorontalo@yahoo.co.id

FORMULIR
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Mohamad Rizal Ismail Program Studi : DIV Gizi

Tempat /tgl lahir : Boliyohuto 30 september 2001 Jurusan : Gizi
NIM : 751331121033 Tingkat/semester : 1/ satu

Tingkat Jabatan / Jenis Bukti Nilai

NO Nama Kegiatan Paraf Verifikasi
Kegiatan Prestasi Fisik SKKM
Dies natalis Poltekkes
1. Poltekkes Juara III Sertifikat 0,5
Gorontalo
Pengenalan Kehidupan
2. Kampus Bagi Poltekkes wajib Sertifikat 2
Mahasiswa (PKKMB)
Penerimaan Tamu
3. Poltekkes Wajib Sertifikat 2
Racana (PTR)
Latihan Dasar
4. Poltekkes Wajib Sertifikat 2
Kepemimpinan
Nutrition Sharing
5. Nasional Peserta Sertifikat 1
Poltekkes Palembang

Gorontalo, Januari 2023

Mahasiswa

Mohamad Rizal Ismail

751331121033
Ketua Jurusan Pembimbing Akademik

Indra Domili, SKM, M.Kes Fitriyani Arbie, SST, M.Kes

197903102006042014
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO
Jl. Taman Pendidikan No.36 Kota Gorontalo Telp : 0435-827193 Fax : 0435 827182
https://poltekkesgorontalo.ac.id email :poltek gorontalo@yahoo.co.id

FORMULIR
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Mohamad Rizal Ismail Program Studi : DIV Gizi

Tempat /tgl lahir : Boliyohuto 30 september 2001 Jurusan : Gizi
NIM : 751331121033 Tingkat/semester : II/ Dua

Tingkat Jabatan / Jenis Bukti Nilai

NO Nama Kegiatan Paraf Verifikasi
Kegiatan Prestasi Fisik SKKM
Ketua
1. Organisasi Himaju Gizi Poltekkes SK 1 1.
Koord.
Webinar Nasional Gizi
2. Pontianak Nasional Peserta Sertifikat 1 2.

Webinar Gizi Poltekkes

3. Gorontalo Nasional Peserta Sertifikat 1 3

Webinar Gizi “Marine 4.

4. Nutrition for Better Life Nasional Peserta Sertifikat 1
STIKES Surabaya
Diskusi Ilmiah Gizi
5. Nasional Poltekkes Nasional Peserta Sertifikat 1 5.
Gorontalo
6. Webinar Urgensi
Pencegahan Stunting Nasional Peserta Sertifikat 1 6
dan Obesitas
7. Webinar kesehatan
reproduksi di era Nasioanal Peserta Sertifikat 1 7.
milenial
8. Hari Gizi Nasional ke-
Poltekkes Panitia SK 0,5 8.
62

Gorontalo, Januari 2023

Mahasiswa

Mohamad Rizal Ismail

751331121033
Ketua Jurusan Pembimbing Akademik

Indra Domili, SKM, M.Kes Fitriyani Arbie, SST, M.Kes

197903102006042014
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO
Jl. Taman Pendidikan No.36 Kota Gorontalo Telp : 0435-827193 Fax : 0435 827182
https://poltekkesgorontalo.ac.id email :poltek gorontalo@yahoo.co.id

FORMULIR
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : Mohamad Rizal Ismail Program Studi : DIV Gizi

Tempat /tgl lahir : Boliyohuto 30 september 2001 Jurusan : Gizi
NIM : 751331121033 Tingkat/semester : III / Tiga

Tingkat Jabatan / Jenis Bukti Nilai

NO Nama Kegiatan Paraf Verifikasi
Kegiatan Prestasi Fisik SKKM
Lomba kreasi Pangan
1. HUT HMJ Ke 37 Nasional Juara II Sertifikat 3 1.
Poltekkes Denpasar
Pemilihan Presiden dan
2. Wakil presiden Poltekkes Peserta SK 1,5 2.
Poltekkes Gorontalo
Pengenalan kampus bagi
3. mahasiswa Baru Poltekkes Panitia SK 0,5 3
(PKKMB)
Penerimaan Tamu 4.
4. Poltekkes Panitia SK 0,5
Racana (PTR)
PORSENI Poltekkes
5. Poltekkes Panitia SK 1 5.
Gorontalo ke-15
6. 6
7. 7.

Gorontalo, Januari 2023

Mahasiswa

Mohamad Rizal Ismail

751331121033
Ketua Jurusan Pembimbing Akademik

Indra Domili, SKM, M.Kes Fitriyani Arbie, SST, M.Kes

197903102006042014