PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIREJO
Jalan Basuki Rahmat 26 Dinoyo-Jatirejo-Mojokerto
Kode Pos 61373 Jawa Timur Telp.(0321) 490358
Email : puskesmas.jatirejo.mojokerto@gmail.com

BUKTI MONITORING PERAWATAN DAN UJI FUNGSI

N Jenis Tanggal Pelaksana Hasil Rencana Tindak Tindak Evaluasi
o Prasarana Monitoring Monitoring Lanjut Lanjut

1 ECG Joko Dwi Raharjo Berfungsi baik - - -

S. Kep, Ners

2 Fotometer Supriyadi S.Si Fotometer - - -

berfungsi baik

3. Mikroskop Supriyadi S. Si Mikroskop - - -

dalam keadaan
baik

4 Sterilisator Petugas ruangan Berfungsi Baik - - -

masing- masing

5 Timbangan Petugas BP, KIA Kondisi masih - - -

dan KB, UGD,rawat layak pakai
inap pelayanan
lansia,

6 Tensimeter Petugas BP, KIA Kondisi masih - - -

 dan KB, UGD,rawat layak pakai
inap pelayanan
lansia

7 Stetoskop Petugas BP, KIA Barfungsi baik - - -

dan KB, UGD,rawat
inap pelayanan
lansia

8 Dopler Petugas KIA Barfungsi baik - - -

9 Nebullizzer Petugas UGD dan Nebulizer dalam Mengusulkan Mengajukan Belum terealisasikan
Rawat Inap keadaan rusak nebulizer baru ke Dinas
dan tidak bisa Kesehatan
dipakai untuk
pengadaan
Nebulizer
baru

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirejo Petugas

M. SUGENG PURWANTO ARIPTINI YULI WINARNI Amd. Keb

NIP.19670620 199603 1 004 NIP 19780721 200801 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIREJO
Jalan Basuki Rahmat 26 Dinoyo-Jatirejo-Mojokerto
Kode Pos 61373 Jawa Timur Telp.(0321) 490358
Email : puskesmas.jatirejo.mojokerto@gmail.com

BUKTI MONITORING PERAWATAN DAN UJI FUNGSI

No Jenis Penangung-Jawab Pelaksana Fungsi Tanda
Prasarana Monitoring Monitoring Peralatan Tangan

1 ECG Petugas UGD Petugas UGD Baik

2 Fotometer Petugas Laborat Petugas

Laborat

3 Sterilisator Masing-masing Masing-

ruangan masing
ruangan

4 Timbangan Petugas BP, KIA Petugas BP,

KIA

5 Tensimeter Petugas KIA, KB, Petugas KIA,

BP, UGD, R Inap KB, BP, UGD,
R Inap

6 Stetoskop Petugas KIA, KB, Petugas KIA,

BP, UGD, R Inap KB, BP, UGD,
R Inap

7 Dopler Petugas KIA Petugas KIA

8 Nebullizzer Petugas UGD Petugas UGD

9 Mikroskop Petugas Lab Petugas Lab

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirejo Petugas

M. SUGENG PURWANTO ARIPTINI YULI WINARNI Amd. Keb

NIP.19670620 199603 1 004 NIP 19780721 200801 2 025