SURAT PERNYATAAN 

Yang bertanda tangan di bawah ini :  

Nama Lengkap : ROKY
Tempat, Tgl Lahir : Tangkahen 09 Maret 2000
Alamat Rumah : Jl. Yossudarso XII Gang Biduri II No.10
Nomor Telpon/HP : 081318151292
NIM : C1857201039
Program Studi : Sistem Informasi (S1) 
Dosen PA : Drs. SARTANA, M.Si
Dengan ini menyatakan bahwa Nilai dan atau IPK yang diperoleh setelah dikonversi dari 
kurikulum lama ke kurikulum baru yang dilakukan bersama-sama dengan Dosen
Pembimbing  Akademik dan diketahui program studi bahwa hasilnya SUDAH/BELUM *)
sesuai dengan  peraturan konversi yang ada. Demikian pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya dan tidak ada  tekanan dari pihak manapun.  

Palangka Raya, 24 Agustus 2021 

Yang Membuat Pernyataan, 

ROKY
NIM. C1857201039

Catatan : - *) Gunakan yang sesuai.  

- Jika pernyataan ini hasilnya BELUM sesuai maka Mahasiswa, Dosen PA dan 
Program Studi perlu berkoordinasi lagi untuk konversi ulang matakuliah
mahasiswa  yang bersangkutan.