DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SILAUT
KABUPATEN PESISIR SELATAN
Alamat : Jl. Tanjung Makmur, Silaut1, Kec. Silaut, Kab.Pesisir Selatan . Kode Pos 25674
Nama : _________________________________________________
Kelas : _________________________________________________
Silaut, ................................2019
Yang Meminjam
..................................