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YAYASAN PEMBANGUNAN SOREK

RUMAH SAKIT
MEDICARE SOREK
JL. DT LAKSAMANA – SOREK I TELP (0761) 492242 KEC. PKL. KURAS – KAB. PELALAWAN

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nama Ayah : .................................................................................................................................

Pekerjaaan : .................................................................................................................................

Agama : .................................................................................................................................

Nama Ibu : .................................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................................

Agama : .................................................................................................................................

Nama Anak : .................................................................................................................................

Tanggal Lahir : Hari Jam

Jenis Kelamin : .................................................................................................................................

Berat Badan : Panjang Badan

Alamat : .................................................................................................................................

: .................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sorek, ……………………………
Rumah Sakit Medicare Sorek Dibantu Oleh,

( ) ( )
Pimpinan

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