FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG - PROBOLINGGO
TAHUN AJARAN 2022 / 2023

Pilihan Prodi D-III KEPERAWATAN S-1 KEBIDANAN

S-1 KEPERAWATAN PROFESI BIDAN

PROFESI NERS S-1 FARMASI

Program 1 = Jalur Umum 2 = PMDP 3 = Jalur Alih Jenjang

Nomor Pendaftaran diisi oleh petugas pendaftar

Nama Lengkap

Jenis Kelamin 1 = Pria 2 = Wanita

Tinggi Badan cm Berat Badan kg

Ukuran Baju S / M / L / XL Ukuran Sepatu cm

Tempat tanggal lahir : .............................................

Alamat Lengkap
(tempat tinggal)

Telp/ HP. : ........................... Kode Pos

Asal Sekolah / PT
(Nama sekolah
Lokasi/Kabupaten)

Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
NO JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1.      Print Out Kartu Pendaftaran (1 Lembar).

2.      Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 x 6 cm (6 Lembar).
3.      Fotocopy Ijazah yg sudah di Legalisir atau Asli Surat Keterangan Lulus dari Sekolah (3 Lembar).
4.      Fotocopy KTP (3 Lembar).
5.      Fotocopy Kartu Keluarga/ KK (3 Lembar).
6.      Fotocopy dan Legalisir Asli Nilai Raport Semester 1 s/d Semester 5 untuk Jalur PMDP (3 Rangkap).

................., .............................. .................

Petugas Pendaftar Peserta

Pas Foto
4 x 6 cm
(..............................................) (......................................................)
Paraf Petugas Pendaftar Nama lengkap peserta