TRANSLATE

2. types of alarms

2.1 hypoglycaemic alarms

Gejala hipoglikemia terkait dengan "malaise". Terjadi saat treshold

glukosa rendah tertentu tercapai. Hipoglikemia ringan (tingkat 1) jika tingkat
glukosa kapiler atau interstitial kurang dari <70 mg/dL (atau 3,9 mmol/L), gejala
yang dialami adalah berkeringat, gelisah, gemetar, detak jantung dan kadang-
kadang merasa lapar. Hipoglikemia sedang (tingkat 2) jika gula darah <54 mg/dL
(atau 3 mmol/L), gejalanya adalah pusing, lelah, lemah, sakit kepala, tidak bisa
fokus, berbicara gak jelas, dan pandangan kabur [6]. Hipoglikemia berat (tingkat
3): orang yang koma memerlukan bantuan orang ketiga untuk menerima misalnya
glukagon atau glukosa.

Gejala hipoglikemia adalah akan adanya rasa ketidak nyamanan dan

memicu pemakaian gula berlebihan, yang mana menyebabkan hiperglikemia
reaktif. Oleh karena itu, pengaturan hipoglikemia untuk menghindari dan
mengobatinya merupakan hal yang kompleks dan memerlukan edukasi yang
teratur bagi orang yang hidup dengan diabetes. Kami tidak akan menguraikan
tatalaksana hipoglikemia disini tetapi bagaimana cara menghindarinya melalui
alarm CGM.

Edukasi akan dimulai dengan pengaturan peringatan dini. Dalam

kebanyakan kasus, ambang peringatan hipoglikemia yang dipilih adalah sekitar 70
mg/dL, dan jika dipertimbangkan, memungkinkan pengurangan >50% waktu yang
dihabiskan dalam hipoglikemia [7].

Namun, ambang peringatan ini tidak universal dan harus disesuaikan

dengan tim kesehatan yang sesuai dengan usia, riwayat medis, dan batas dari
persepsi hipoglikemia. Juga memungkinkan untuk mengaktifkan peringatan hanya
selama periode ketika hipoglikemia terjadi lebih sering (di malam hari, selama
aktivitas fisik intens, selama puasa dll.).
 Jika alarm hipoglikemia dimatikan, tergantung pada perangkat, ada alarm
gula darah rendah mendesak (<54 mg/dL) yang tidak bisa diubah atau dimatikan
(pengaturan pabrik).

2.1.1 untuk siapa alarm hypoglycemia

Studi khusus yang dirancang untuk mengurangi risiko hipoglikemia telah

dilakukan pada individu dengan risiko tinggi hipoglikemia atau ketidaksadaran
hipoglikemia. Mereka telah menunjukkan pengurangan hipoglikemia,
menunjukkan bahwa pemantauan glukosa secara real-time dan terus-menerus
dapat mencegah hipoglikemia ketika digunakan secara khusus untuk indikasi ini
[8].

CGM dengan peringatan akan diberikan tanda untuk individu diabetes

dengan risiko hipoglikemia yang meningkat, misalnya:

- Wanita hamil dengan diabetes tipe 1 berisiko mengalami hipoglikemia

yang lebih tinggi karena kontrol glikemik yang lebih ketat. Rekomendasi
terbaru [9] mengharuskan kurang dari 4% waktu yang dihabiskan dengan
nilai glukosa ≤ 63 mg/dL (3,5 mmol/L), lebih dari 70% waktu yang
dihabiskan dengan nilai glukosa antara 63 dan 140 mg/dL (3,5-7,7
mmol/L), dan kurang dari 25% waktu yang dihabiskan dengan nilai
glukosa ≥ 140 mg/dL (7,7 mmol/L).
- Anak-anak di bawah usia 6 tahun, sebagaimana hipoglikemia sering tidak
terdeteksi. Mereka tidak mampu mengamati gejala awal hipoglikemia
mereka sendiri
- Orang yang rentan yang membutuhkan dukungan untuk perawatan
kesehatan mereka atau yang kehilangan otonomi mereka.
- Orang dengan hipoglikemia yang tidak dirasakan atau hipoglikemia
nokturnal yang kurang dirasakan. Sebenarnya 25 hingga 30% dari orang
dengan diabetes tipe 1 tidak merasakan gejala hipoglikemia. Kemungkinan
untuk menilai risiko ini dalam konsultasi menggunakan skor Clarke atau
Golden (≥ 4 risiko hipoglikemia tidak terasa tinggi) [11]. Individu diabetes
ini biasanya lebih tua, dengan masa lama diabetes yang lebih lama, dan
variabilitas gikemik yang lebih tinggi [12]. Studi retrospektif
 menunjukkan bahwa individu-individu ini memiliki hipoglikemia yang
lebih parah yang memerlukan penggunaan glukagon [13]. Maka, untuk
mereka yang tidak merasakan gejala hipoglikemia ringan, tingkat alarm
hipoglikemia yang lebih tinggi 75 atau bahkan 80 mg/dl dibutuhkan untuk
memungkinkan respon yang tepat waktu. Tingkat alarm ini harus
memberitahu orang cukup cepat untuk memberikan waktu mereka untuk
mengonsumsi glukosa dengan benar. Dalam studi terbaru, tingkat alarm
optimal untuk menghabiskan kurang dari 1% waktu dalam hipoglikemia
adalah 75 mg/dL [7].

2.1.2 Bagaimana cara mengatur alarm hypoglycemic

Dalam praktik klinis saat ini ada 3 situasi yang sering dihadapi:

Seseorang memperlihatkan gejala-gejala dari hypoglycemia tapi

alarmnya tidak berbunyi

Situasinya adalah “saya merasakan hipoglikemia saya, tetapi saya

merasakannya terlalu cepat sebelum alarm sensor memberikan peringatan."
Sebenarnya, beberapa orang merasakan gejala sebelum ambang 70 mg/dL glukosa
darah. Hal ini adalah penurunan yang cepat dalam kadar glukosa darah (delta
glikemik) yang dirasakan, bukan nilai glukosa darah yang rendah itu sendiri.
Selalu ingat bahwa CGM, yang mengukur glukosa interstitial, tertinggal jauh dari
perubahan glukosa kapiler. CGM sebenarnya mengukur tingkat glukosa
interstitial dengan penundaan tertentu sekitar 5 menit dibandingkan dengan
glukosa kapiler. Jika yang terakhir menurun terlalu cepat, lebih cepat dari yang di
bawah kulit, sensor tidak memiliki waktu untuk bereaksi.

Tidak jarang bagi orang yang mengalami hipoglikemia untuk

mengkonsumsi gula kembali dan alarm akan berbunyi setelahnya!

Hal ini dapat diamati dalam kasus aktivitas fisik yang intens, misalnya,
penurunan gula darah bisa lebih cepat daripada yang diukur oleh meter. Oleh
karena itu, orang terpapar hipoglikemia sebelum sensor mendeteksinya. Dalam hal
ini, peringatan ambang hipoglikemia tidak akan efektif. Akan perlu bergantung
pada arah tren glukosa yang tergantung pada merek suatu sensor yang mana akan
memberikan informasi tentang kecepatan penurunan gula darah. Pada Akhirnya,
pilihan rtCGM dengan prediksi hipoglikemia tampak lebih menarik

Gula darah < 70 mg/dl pada meter, tapi tidak ada gejala yang
dialami

Kelompok ini merupakan orang yang tidak merasa hipoglikemia (lihat di atas).
Dalam hal ini, alarm deteksi pada ambang batas yang lebih tinggi harus ditetapkan
sesuai saran tim kesehatan. Jika orang tersebut diberi peringatan lebih awal, ia
akan dapat bertindak sesuai untuk menghindari hipoglikemia. Pada akhirnya, jika
sensor tidak cukup, penggunaan pompa insulin untuk menghentikan pengiriman
insulin saat penurunan gula darah yang terlalu cepat terdeteksi mungkin dapat
menjadi indikasi.

Orang yang memiliki gejala, tapi pembacaan glukosa dari sensor dan sampel
kapiler berbeda

Situasi ini sangat umum untuk orang dengan diabetes tidak tahu indikator mana
yang dapat dipercaya: gejalanya; nilai glukosa yang diukur oleh sensor; atau yang
diukur pada tingkat kapiler? Bila nilai glukosa yang diperoleh oleh sensor dan
sampel kapiler tidak sesuai, ini bisa berarti bahwa kadar glukosa darah naik atau
turun dengan cepat.

Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, penting untuk mengetahui bahwa nilai
CGM selalu tertinggal dari nilai kapiler atau darah. Dalam situasi stabil, tingkat
glukosa darah interstitial dan kapiler hampir sama. Namun, dalam kasus variasi
gula darah yang kuat, seperti saat hipoglikemia cepat, akan terjadi perbedaan
antara glukosa darah yang diukur dengan jari dan yang diukur oleh CGM.
Analisis arah tren glukosa kemudian akan menjadi sangat penting. Dalam situasi
lain, CGM akan cenderung overestimasi hipoglikemia (misalnya saat sensor
rusak). Ada situasi di mana hipoglikemia tidak dilaporkan.

 Jika sensor tidak dikenali oleh pembaca atau smartphone, maka peringatan
itu akan berbunyi. Ini adalah pemberitahuan tanpa koneksi. Hati-hati
karena hipoglikemia mungkin tidak terdeteksi
  Jika ada penutup smartphone anti NFC (Near Field Communication),
maka akan menginterupsi komunikasi data antara CGM dan smartphone.
 Beberapa CGM meminta kalibrasi dengan gula darah. Terkadang aplikasi
meminta untuk melakukan kalibrasi... pada pukul 2 pagi. "Saya tidak
mendengarnya, tapi saya melihat pesan 2 jam kemudian... saat saya
terbangun karena merasa hipo: gula darah menunjukkan hasil 33... dan
tentu saja tidak ada alarm dari CGM, karena sudah tidak lagi membaca
gula darah dan menunggu kalibrasi!""

Pada akhirnya, seperti yang kami sebutkan, CGM menunjukkan tingkat gula
yang tidak sinkron dengan gula kapiler bahkan pada hipoglikemia, jadi berhati-
hatilah untuk tidak mengonsumsi terlalu banyak karbohidrat, karena CGM juga
akan menunjukkan hipoglikemia dengan keterlambatan, sedangkan tingkat gula
pada glukometer sudah pulih.

2.2. peringatan hyperglycemic

Kebanyakan kasus, gejala hiperglikemia tak terlihat jelas. Perlu mencapai nilai
gula darah yang sangat tinggi (>250 mg/dl) untuk melihat gejala seperti haus,
kebutuhan buang air lebih sering, terutama di malam hari. Perlu diberikan
perhatian khusus pada gejala seperti mual, muntah, dan bau buah-buahan pada
napas, yang menunjukkan adanya keton atau bahkan ketoasidosis.

2.2.1. siapa target group untuk alarm hiperglikemia adalah penderita diabetes.

-Wanita hamil yang perlu memiliki kontrol ketat terhadap gula darah mereka

-Anak-anak dengan risiko tinggi ketosis

-Individu yang lemah dan memiliki penyakit bawaan

-Orang yang menggunakan pompa insulin

-Semua orang yang ingin meningkatkan “Time in Range” dengan kadar

glukosa 70 dan 180 mg/dL (TIR)

2.2.2 bagaiaman cara mengatur hypergelmic alarm

 Alarm akan memberikan peringatan kepada pengguna jika terjadi
hiperglikemia, mulai dari batas yang didefinisikan dalam kerja sama dengan tim
kesehatan. Sebuah studi [7] telah menunjukkan bahwa batas alarm yang
ditetapkan pada 170 mg/dL terkait dengan waktu yang lebih singkat dalam
hiperglikemia dan HbA1c dekat dengan 7,0%.

Alarm hiperglikemia berguna bagi orang yang menggunakan pompa insulin

untuk memperingatkan mereka jika ada peralatan yang cacat (peringatan terhadap
ekskursi glikemik yang abnormal karena selang tersumbat, bengkok, dll.).

Alarm yang diprogram pada 250 mg/dl juga memungkinkan untuk memeriksa
zat keton untuk menghindari krisis ketoasidosis.

Seperti hipoglikemia, menetapkan batas rendah untuk deteksi hiperglikemia

dapat menyebabkan frekuensi alarm yang lebih tinggi dan, oleh karena itu,
gangguan.

Oleh karena itu, disarankan untuk menetapkan batas yang tinggi (misalnya
250 mg/dl) dan menurunkannya secara bertahap untuk meningkatkan kontrol
glikemik.

Risiko adalah melihat perkembangan perilaku "tidak tepat waktu" dari orang
yang, menghadapi alarm hiperglikemia, akan menyuntikkan insulin lebih banyak
meningkatkan risiko episode hipoglikemia. Edukasi yang sesuai dalam koreksi
hiperglikemia melalui suplemen insulin harus dilakukan dengan
memperhitungkan insulin residu (durasi aksi insulin) dan sensitivitas insulin.

Akhirnya, kebanyakan CGM memungkinkan berbagi data. Kemampuan untuk

berbagi data dengan anggota keluarga dan teman adalah fitur penting lainnya. Ini
berfungsi sebagai jaring pengaman. Berbagi data ini juga memungkinkan akses
telemedik.

3. Discussion

CGM telah membuat kemajuan ilmiah, teknologi, teknis, dan klinis yang
mengesankan, dan memberikan manfaat bagi banyak orang dengan diabetes.
 CGM dengan alarm telah terbukti menurunkan risiko hipoglikemia berat pada
orang dengan diabetes yang mengalami hipoglikemia tak terduga

Untuk alarm hipoglikemia, lebih baik memilih CGM rtCGM atau isCGM?

Studi Belgia (ALERTT1), membandingkan rtCGM dan isCGM pada orang

dewasa dengan diabetes tipe 1, uji kontrol acak berprospektif, berlengan dua,
multi-sentral, yang dilakukan di enam rumah sakit. Orang dewasa dengan diabetes
tipe 1 yang sebelumnya menggunakan isCGM tanpa alarm secara acak diterapkan
ke rtCGM dengan alarm (intervensi) atau isCGM tanpa alarm (kontrol). Setelah 6
bulan, pada kelompok rtCGM HbA1c lebih rendah (7,1% vs 7,4%; p <0,0001),
dan lebih sedikit peserta pada rtCGM mengalami hipoglikemia berat (n = 3 vs n =
13; p = 0−0082). Dalam studi ini, beralih dari isCGM ke rtCGM secara signifikan
meningkatkan pengurangan hipoglikemia.

Dalam penelitian lainnya I-HART CGM menunjukkan bahwa pemantauan

rtCGM memiliki dampak yang signifikan pada hipoglikemia parah (HS) pada
orang dewasa dengan diabetes tipe 1 yang berisiko tinggi untuk HS (Skor Gold
≥4) [18]. Studi ini memperiksa apakah peringatan hipoglikemia prediktif
memberikan manfaat tambahan dari peringatan low-threshold tradisional.
Persentase waktu <54 mg / dL, <70, dan > 250 mg / dL menurun secara signifikan
setelah beralih ke rtCGM terlepas dari pengaturan low-threshold alert.

Studi lain, I-HART CGM menunjukkan bahwa pemantauan rtCGM memiliki

dampak positif signifikan pada hipoglikemia berat (HS) pada orang dewasa
dengan diabetes tipe 1 yang berisiko tinggi terkena HS (Skor Emas ≥4) [18].
Sebenarnya, studi ini meneliti apakah peringatan hipoglikemia prediktif
memberikan manfaat tambahan dibandingkan dengan peringatan ambang rendah
tradisional. Persentase waktu <54 mg/dL, <70, dan >250 mg/dL menurun secara
signifikan setelah beralih ke rtCGM tanpa memperhatikan pengaturan ambang
rendah hipoglikemia.

Namun, jika ambang deteksi hipoglikemia atau hiperglikemia terlalu tinggi

atau rendah, ada risiko meningkatkan frekuensi alarm, yang berdampak pada
kualitas hidup [20]. Ambang alarm hipoglikemia yang optimal telah ditemukan
untuk mengurangi persentase waktu hipoglikemia (misalnya, <1%). Namun,
alarm ini bisa membuat lelah. Beberapa orang memprotes tentang alarm yang
berulang (benar atau salah).

Baru-baru ini, konsep "alarm fatigue" muncul [21,22]. Alarm fatigue terjadi
saat pengguna CGM terpapar pada frekuensi tinggi alarm yang signifikansinya
sudah tidak terasa lagi (terutama alarm palsu atau tidak berguna), dengan risiko
mengabaikan alarm yang benar.

Biasanya dianjurkan agar pengguna CGM mengatur ambang alarm

hipoglikemia dan hiperglikemia pada nilai yang sangat rendah dan tinggi, masing-
masing, untuk meminimalkan "alarm palsu" dan meningkatkan kemungkinan
penggunaan jangka panjang yang efektif. CGM bisa salah, terutama dalam
mendeteksi hipoglikemia, sehingga beberapa diabetolog membuat ambang
hipoglikemia secara artifisial yang tinggi. Bahayanya adalah menyebabkan
fenomena "alarm fatigue". Alarm yang diabaikan adakah yang tidak berguna dan
tidak membantu mengoptimalkan kontrol glikemia.

Permasalahan sistem monitoring CGM adalah adanya hubungan terbalik antara

sensitivitas dan spesifisitas [23]. Semakin banyak peristiwa yang benar terdeteksi,
semakin banyak pula alarm palsu. Pada saat yang sama, spesifisitas akan lebih
rendah karena tingkat positif palsu akan lebih tinggi. Kekecewaan dengan
ketidakakuratan sensor dapat menyebabkan beberapa orang berhenti
menggunakan CGM. Poin utama adalah mendorong orang dengan diabetes untuk
mengamati semua alarm dalam minggu 1 minggu terakhir, kapan mereka terjadi,
penyebab alarm, dan kemudian memastikan frekuensi alarm berkurang karena
waktu dan pengalaman. Orang dengan diabetes tidak harus mengalami alarm
tetapi harus memahaminya. Alarm harus disesuaikan sesuai gaya hidup dengan
aktivasi atau inaktivasi, terutama pada hari libur atau sakit, dalam hal aktivitas
fisik, dll ....

Salah satu arah penelitian yaitu pengembangan individu untuk mempelajari

profil glukosa, menganalisa data monitoring glukosa terus menerus, dan
memberikan prediksi hipoglikemia lebih awal dan lebih akurat.
 4. conclusion

Sistem CGM yang dilengkapi dengan alarm ambang dan prediksi tidak hanya
signifikan mengurangi risiko hipoglikemia berat, tetapi juga ketakutan akan
hipoglikemia. Diharapkan bahwa studi intervensi selanjutnya akan membantu
mendukung pandangan bahwa alarm yang terkait dengan CGM memang
meningkatkan parameter glikemia (rata-rata, variasi, waktu hipoglikemia, waktu
hiperglikemia, waktu sasaran), tetapi lebih penting lagi, konsekuensi jangka
panjang dari diabetes, serta kualitas hidup orang dengan diabetes.

Semua penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan

finansial atau pribadi dengan siapapun dan/atau organisasi yang dapat
mempengaruhi penilaian profesional mereka terkait teks yang diterbitkan.

Penulis tidak memiliki konflik kepentingan dengan artikel ini.

Pernyataan konflik kepentingan

Para penulis menyatakan tidak memiliki kepentingan finansial atau pribadi yang
dapat mempengaruhi hasil yang dilaporkan dalam artikel ini