F 01.A.

03

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA BARU / REGISTRATION FORM FOR NEW MEMBER

Data Informasi Pribadi/Personal Information

Nama Lengkap/Full Name: Ichzal Bey

Tempat Lahir/Birth place: Palembang

Tanggal Lahir/Birth date: 25 Tgl/Date 8 Bulan/Month 1968 Thn/Year

(Mohon isi seperti contoh/Please fill in as example: 27 06 1957)

Jenis kelamin/Sex: Laki laki

Agama/Religion: Islam

No. KTP/Paspor/KITAS: 1671072508680003

Nama Ibu kandung/Mother's maiden name: Holipah Subri

Data Alamat Pribadi/Personal Address Information

Alamat / Address: Komplek Bukit Naskah Indah G2 kec. Sukarame Kel Sukarame

Palembang

Kode pos / Zip Code: 30152

Propinsi / Province: Sumatera Selatan

Telepon Genggam / Mobile phone: 081271825941

Alamat Email/e-mail address: ichzalb@gmail.com

Riwayat Keikutsertaan Program Sertifikasi Manajemen Risiko dari Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Non BSMR /

History of Risk Management Certification Program attained from other institution (Non BSMR)

Nama LSP / LSP Name BNSP (Bank Professional Certification Body

Tingkat / Level 1

Status Kelulusan / Result Meets the competency for qualificaation

Data Alamat Kantor/Office Address Information (untuk korespondensi/for correspondence purpose)

Nama Bank/Instansi: BNI

(Mohon isi dengan Nama Bank atau Perusahaan / Please fill in with Bank or Company Name)

Data Aset Bank/Instansi: 3

(Mohon masukan/Please fill in with: 1 untuk/for Bank berasset/with asset < 1 triliun/trillion rupiah
2 untuk/for Bank berasset/with asset antara/between 1 hingga/to 10 triliun/trillion rupiah
3 untuk/for Bank berasset/with asset > 10 triliun/trillion rupiah)

Telepon kantor/Office Phone Number: 0711-361946

Titel jabatan/Positions title: Manager

Manajemen Level/Level of Management:

(Mohon masukan dengan kode berikut/Please fill with following code: 0 - Non Bank officer, 1 - Komisaris/Commissioner
2 - Komisaris Independen/Independent Commissioner, 3 - Direksi/Board of Directors, 4 - 1 level dibawah direksi/1 layer below directors
5 - 2 level dibawah direksi/2 layer below directors, 6 - 3 level dibawah direksi/3 layer below directors

F.01.A.03 1 dari 3
Paraf Pendaftar...........
 F 01.A.03

Riwayat Pendidikan Terakhir / Former Education Background

Nama Sekolah/School's name Tingkat/Level Kota/City Tahun lulus / Graduate year

Universitas Islam Indonesia S1 Yogyakarta 1995

Uji Kompetensi Manajemen Risiko / Risk Management Competency Assesment

Tanggal Uji Kompetens/Exam Date: Tgl/Date Bln/Month Thn/Year

(Mohon isi seperti contoh/Please fill in as example: 27 06 1957).

Tingkat Uji Kompetensi/Level of Exam:

Kota Ujian/City:
Pilihan Bahasa/Language

(Mohon diisikan dengan kode berikut/Please fill with following code: 1 - Bahasa Indonesia/Bahasa, 2 - Bahasa Inggris/English)

Hormat saya/regards,

Tanda tangan / signature

Nama lengkap / full name:

Fotokopi KTP atau SIM / ID Card Copy for Indonesian

pas foto 3x4 warna pas foto 3x4 warna

photo ID photo ID

SYARAT DAN KETENTUAN PENGISIAN FORMULIR

TERMS AND CONDITIONS OF APPLICATION

1. Formulir ini agar diisi dengan benar. Apabila pemohon tidak mengisi formulir pendaftaran dengan data yang benar, maka BSMR
berhak memberikan sanksi berupa pencabutan Sertifikat Manajemen Risiko yang telah diberikan.
This registration form shall to be completed correctly or otherwise BSMR will cancel The Risk Management Certificate that has been
issued.

2. Pendaftar maupun calon peserta Uji Kompetensi Manajemen Risiko diwajibkan untuk memahami dan mematuhi Peraturan B ank
Indonesia Nomor 11/19/PBI/2009 terlebih dahulu dan berkompeten untuk mengikuti Sertifikasi Manajemen Risiko.
Applicant shall to understand and comply with Bank Indonesia regulation’s number 11/19/PBI/2009 and fully competence for Risk
Management Certification, before submit this form application.

3. Dengan melakukan registrasi pada formulir pendaftaran ini, berarti saya kompeten dan menyatakan bersedia menjadi anggota
BSMR dan bersedia mematuhi ketentuan dan kode etik BSMR yang berlaku.
With submitting the registration form that filled in above, means I competence and state agree to be member of BSMR and also
agree to follow all rules and etiquette policy of BSMR.

F.01.A.03 2 dari 3
Paraf Pendaftar...........
3. Dengan melakukan registrasi pada formulir pendaftaran ini, berarti saya kompeten dan menyatakan bersedia menjadi anggota
BSMR dan bersedia mematuhi ketentuan dan kode etik BSMR yang berlaku. F 01.A.03
With submitting the registration form that filled in above, means I competence and state agree to be member of BSMR and also
agree to follow all rules and etiquette policy of BSMR.

F.01.A.03 3 dari 3
Paraf Pendaftar...........