PENGUMUMAN

No. : 1943/WR.III/90/PBMKM/IX/2008
TENTANG
KESEMPATAN MENDAPAT BEASISWA BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)
TAHUN AKADEMI 2008/2009
PERSYARATAN UMUM
Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mengajukan Beasiswa Bank Rakyat Indonesia (BRI)
TA. 2008/2009 sbb. :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pemohon adalah mahasiswa Strata 1 (S-1), minimal duduk di semester III

Memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50
Usia tidak lebih dari 23 tahun
Memiliki Rekening BritAma/Simpedes
Surat keterangan penghasilan orang tua
Mendapat rekomendasi dari Pimpinan Fakultas
Tidak berstatus penerima beasiswa dari sumber lain
Sampai dengan bulan Juni 2009 belum dinyatakan lulus

PERSYARATAN ADMINISTRASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mengisi Formulir Beasiswa BRI beserta lampiran

Transkrip nilai terbaru yang sudah disyahkan
Fotocopy Akta Kelahiran sebanyak 1 lembar
Fotocopy kartu Mahasiswa sebanyak 1 lembar
Fotocopy buku rekening BritAma (yang memuat nomor rekening), sebanyak 1 lembar
Surat rekomendasi dari Pimpinan Fakultas

TATA CARA PENGAJUAN :

Pengambilan Formulir :
Formulir permohonan Beasiswa BRI beserta lampirannya dapat diperoleh di masing-masing
fakultas atau dapat diunduh di klikdisini
Pengembalian Formulir :
1. Tanggal
: 16 18 September 2008 setiap jam kerja
2. Tempat
: Bag. Kemahasiswaan Loket 4 atau 5 Gd. Rektorat Lt. 1 - Kampus Terpadu
LAIN-LAIN
1. Beasiswa yang diberikan sebesar Rp. 300.000,-/bulan selama 1 tahun
2. Alokasi Beasiswa BRI TA. 2008/2009 untuk UII Yogyakarta sebanyak 50 mahasiswa.
Yogyakarta, 3 September 2008
Wakil Rektor III,

Ir. Sutarno. M.Sc.

Kepada

: Yth. Bapak Pimpinan

Bank Rakyat Indonesia
Kantor Cabang Yogyakarta Katamso

BRI - 1

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
1. Nama lengkap

2. Tempat, tanggal lahir

3. Alamat rumah

.....
.

Telp/Hp

Universitas Islam Indonesia (UII) Yogyakarta

Fakultas

..

Program studi

.....

Semester

No. Mahasiswa

Nama lengkap

Pekerjaan

Alamat rumah

4. Perguruan Tinggi

IPK : . ..

5. Orang tua/wali

6. Alasan mengajukan beasiswa :

a. ....
....
b. .
.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan Beasiswa dari Bank Rakyat Indonesia
untuk TA. 2008/2009.
Bersama ini saya lampirkan berkas pendukung.
Atas perhatian dan bantuan, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Yogyakarta,
Mengetahui/menyetujui
Pimpinan Fakultas,

September 2008

Pemohon,

cap
_________________________________
tanda tangan dan nama terang

_________________________
tanda tangan dan nama terang

BRI - 2
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Kepala Desa

..

Camat

..

Kabupaten

..

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama

...

Alamat

...
...

Usia

tahun

Pekerjaan

...

Penghasilan/bulan

Rp. ..

(..

..)
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan
beasiswa dari Bank Rakyat Indonesia untuk Tahun Akademi 2008/2009, untuk dan atas nama :
Nama

...

Perguruan Tinggi

...

Fakultas

...

Program studi

...

Semester

No. Mahasiswa

Demikian untuk menjadi periksa.

....,

September 2008

Mengetahui
Camat Wilayah : ...
Daerah Tk. II
: ......

Kepala Desa : .............

............

cap

cap

________________________________
Tanda tangan dan nama terang

_________________________________
tanda tangan dan nama terang

BRI - 3
SURAT KETERANGAN TIDAK BERPENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap

...

Alamat

...
...

Perguruan Tinggi

...

Fakultas

...

Program studi

Semester

No. Mahasiswa

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa saya mahasiswa Program Strata 1 pada
Universitas Islam Indonesia (UII) Yogyakarta yang saat ini tidak bekerja, baik pada Instansi
Pemerintah maupun swasta yang mendatangkan penghasilan.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.
..,
Mengetahui
Kepala Desa,

September 2008

Pemohon,

cap
___________________________

_____________________________

tanda tangan & nama terang

tanda tangan & nama terang

Mengetahui,
Camat Wilayah .
cap
_____________________________
Tanda tangan & nama terang

BRI - 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap

...

Alamat

...
...

Perguruan Tinggi

...

Fakultas

...

Program studi

...

Semester

No. Mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademi 2008/2009 tidak menerima
beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu.
Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan
sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Yogyakarta,
Mengetahui/menyetujui
Pimpinan Fakultas,

September 2008

Yang membuat pernyataan,

cap
______________________________

_______________________________

Tanda tangan & nama terang

Tanda tangan & nama terang