F 01.A.

03

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA BARU / REGISTRATION FORM FOR NEW MEMBER

Data Informasi Pribadi/Personal Information

Nama Lengkap/Full Name: Muhamad Ragil Ramadhan

Tempat Lahir/Birth place : Jakarta

Tanggal Lahir/Birth date : 19 Tgl/Date 2 Bulan/Month 1996 Thn/Year

(Mohon isi seperti contoh/Please fill in as example: 27 06 1957 )

Jenis kelamin/Sex : Laki-laki

Agama/Religion : Islam

No. KTP/Paspor/KITAS: 317507190296008

Nama Ibu kandung/Mother's maiden name : Khodijah

Data Alamat Pribadi/Personal Address Information

Alamat / Address : Jl. Celepuk 2, No.15B RT 02 RW 12, Jati Makmur, Pondok Gede.

Kode pos / Zip Code : 17413

Propinsi / Province : Jawa Barat

Telepon Genggam / Mobile phone : 082122922896

Alamat Email/e-mail address : private.ragil@gmail.com

Riwayat Keikutsertaan Program Sertifikasi Manajemen Risiko dari Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Non BSMR /

History of Risk Management Certification Program attained from other institution (Non BSMR)

Nama LSP / LSP Name -

Tingkat / Level -

Status Kelulusan / Result -

Data Alamat Kantor/Office Address Information (untuk korespondensi/for correspondence purpose )

Nama Bank/Instansi: PT Bank Rakyat Indonesia Tbk

(Mohon isi dengan Nama Bank atau Perusahaan / Please fill in with Bank or Company Name )

Data Aset Bank/Instansi: 1

(Mohon masukan/Please fill in with : 1 untuk/for Bank berasset/with asset < 1 triliun/trillion rupiah
2 untuk/for Bank berasset/with asset antara/between 1 hingga/to 10 triliun/trillion rupiah
3 untuk/for Bank berasset/with asset > 10 triliun/trillion rupiah)

Telepon kantor/Office Phone Number : 1500017

Titel jabatan/Positions title : Officer

Manajemen Level/Level of Management: 6

(Mohon masukan dengan kode berikut/Please fill with following code : 0 - Non Bank officer, 1 - Komisaris/Commissioner
2 - Komisaris Independen/Independent Commissioner , 3 - Direksi/Board of Directors , 4 - 1 level dibawah direksi/1 layer below directors
5 - 2 level dibawah direksi/2 layer below directors , 6 - 3 level dibawah direksi/3 layer below directors

F.01.A.03 1 dari 2 Paraf Pendaftar...........

 F 01.A.03

Riwayat Pendidikan Terakhir / Former Education Background

Nama Sekolah/School's name Tingkat/Level Kota/City Tahun lulus / Graduate year

Bina Sarana Informatika D3 Jakarta 2018

Uji Kompetensi Manajemen Risiko / Risk Management Competency Assesment

Tanggal Uji Kompetens/Exam Date : 03 Tgl/Date 09 Bln/Month 2021 Thn/Year

(Mohon isi seperti contoh/Please fill in as example: 27 06 1957).

Tingkat Uji Kompetensi/Level of Exam : 1

Kota Ujian/City : Jakarta

Pilihan Bahasa/Language 1

(Mohon diisikan dengan kode berikut/Please fill with following code: 1 - Bahasa Indonesia/Bahasa, 2 - Bahasa Inggris/English)

Hormat saya/regards,

Tanda tangan / signature

Muhamad Ragil Ramadhan

Nama lengkap / full name:

Fotokopi KTP atau SIM / ID Card Copy for Indonesian

pas foto 3x4 warna pas foto 3x4 warna

photo ID photo ID

SYARAT DAN KETENTUAN PENGISIAN FORMULIR

TERMS AND CONDITIONS OF APPLICATION

1. Formulir ini agar diisi dengan benar. Apabila pemohon tidak mengisi formulir pendaftaran dengan data yang benar, maka BSMR
berhak memberikan sanksi berupa pencabutan Sertifikat Manajemen Risiko yang telah diberikan.
This registration form shall to be completed correctly or otherwise BSMR will cancel The Risk Management Certificate that has been
issued.

2. Pendaftar maupun calon peserta Uji Kompetensi Manajemen Risiko diwajibkan untuk memahami dan mematuhi Peraturan Bank
Indonesia Nomor 11/19/PBI/2009 terlebih dahulu dan berkompeten untuk mengikuti Sertifikasi Manajemen Risiko.
Applicant shall to understand and comply with Bank Indonesia regulation’s number 11/19/PBI/2009 and fully competence for Risk
Management Certification, before submit this form application.

3. Dengan melakukan registrasi pada formulir pendaftaran ini, berarti saya kompeten dan menyatakan bersedia menjadi anggota
BSMR dan bersedia mematuhi ketentuan dan kode etik BSMR yang berlaku.
With submitting the registration form that filled in above, means I competence and state agree to be member of BSMR and also
agree to follow all rules and etiquette policy of BSMR.

F.01.A.03 2 dari 2 Paraf Pendaftar...........