Labuan Bajo, ….

September 2018

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Ketua Panitia Seleksi Calon
Perihal : Lamaran Untuk Mengikuti Pegawai Negeri Sipil Kab.
Seleksi CPNS Kabupaten Manggarai Barat
Manggarai Barat Formasi Tahun di-
2018 Jabatan sebagai (isi Labuan Bajo
dengan nama jabatan yag
diinginkan di Formasi)

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………..

Tempat/Tanggal lahir : ………………..

Jenis Kelamin : ………………..

Pendidikan terakhir : ………………..

Alamat : ………………..

No. HP : ………………..

Dengan ini saya datang kehadapan Bapak, untuk menyampaikan permohonan

seperti tersebut pada perihal surat ini. Sebagai bahan pertimbangan Panitia
bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus dan yang sudah dilegalisir 1
(satu) lembar;
2. Transkrip Nilai terakhir / Transkrip Nilai Sementara yang sudah dilegalisir
yang sudah dilegalisir 1 (satu) lembar;
3. Foto Copy KTP-el / Surat Keterangan Pengganti KTP-el (satu) lembar;
4. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar;
5. Surat Pernyataan bermeterai Tidak Akan Meminta Pindah ke daerah lain
sebelum 10 tahun mengabdi di Kabupaten Manggarai Barat jika lulus;
6. Asli kartu pendaftaran SSCN;
7. SKCK asli;
8. Surat Keterangan yang menunjukkan Akreditasi Program Studi dan
Universitas dari BAN-PT bernilai A/unggul (bagi formasi khusus
cumlaude);
9. Surat Keterangan dokter dari RS Pemerintah yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitas (bagi formasi khusus disabilitas)

Demikian surat Lamaran ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan terima
kasih.

Hormat saya,

(Nama lengkap)

Catatan:
Setiap pelamar hanya diperbolehkan melamar untuk satu jabatan yang tersedia
pada kelompok formasi jabatan.(Tulisan tangan dan menggunakan huruf kapital)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa SAYA TIDAK AKAN MEMINTA PINDAH
KELUAR DARI KABUPATEN MANGGARAI BARAT SEBELUM MENGABDI
SELAMA 10 TAHUN jika saya lulus dalam seleksi CPNS TA. 2018.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, … September 2018

Meterai Rp 6.000

(nama lengkap)