BERITA ACARA KLAIM

Pada hari ini, Senin, Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Kuncoro

Jabatan : Kaunit BRI Purbolinggo
Alamat : Jl. Merdeka Desa Taman Fajar Kec. Purbolinggo

Telah mengadakan pemeriksaan kepada :

Nama Terjamin : Slamet Mulyadi

Badan Hukum : Perseorangan
Alamat : Dusun VI Rt 030 Rw 010
Kelurahan Tanjung Inten Kecamatan Purbolinggo

Terhadap kredit yang diperoleh dari PT. BRI (Persero) Tbk Kantor Cabang Metro Unit
Purbolinggo untuk keperluan tambahan modal usaha yang dijamin PT. ASKRINDO
(Persero) / PT. ASKRINDO dengan Sertifikat Penjaminan (SP) Nomor :
69.17.19.08071.0.02.01.0 tanggal 31-05-2019, untuk Plafond kredit sebesar Rp.20.000.000
(Dua puluh juta rupiah) dan jumlah penjaminan sebesar Rp. 14.000.000 (Empat belas
juta rupiah) dengan Perjanjian Kredit antara PT. BRI (Persero) Tbk Kantor Cabang Metro
dengan Terjamin Nomor : PK1904Y2FG/5705/04/2019, tanggal 26-04-2019.

Dari hasil pemeriksaan tersebut telah didapat data dan kenyataan sebagai berikut :

1. Kredit tersebut telah Diragukan pada tanggal 01-05-2020, dengan sisa pinjaman
terakhir sebagai berikut :
- Tunggakan Pokok : Rp. 20.000.000
- Tunggakan Bunga/Margin : Rp. 1.050.502
- Tunggakan Denda : Rp. ..................... +
Jumlah Tunggakan : Rp. 21.050.502

2. Sebab-sebab kredit tersebut Diragukan adalah :

(Usaha yang bersangkutan mengalami kebangkrutan / Pailit).

3. Langkah- langkah/upaya yang telah dilakukan oleh Bank, meliputi :

(Telah dilakukan pembinaan rutin serta penagihan kepada yang bersangkutan).

4. Agunan tambahan yang disimpan Bank, meliputi :

(Tidak ada).
Sesuai dengan isi Sertifikat Penjaminan (SP) PT. ASKRINDO tersebut diatas, maka
atas fasilitas kredit tersebut, kami sepakat untuk mengajukan klaim ganti rugi kepada
PT.Asuransi Kredit Indonesia sebesar :

70 % x Jumlah Tunggakan = Rp. 14.000.000

Setelah klaim dibayarkan oleh PT.ASKRINDO maka sebesar dana yang dibayarkan PT.
ASKRINDO kepada PT. BRI (Persero) Tbk Kantor Cabang Metro Unit Purbolinggo
beralih menjadi piutang PT. Asuransi Kredit Indonesia sampai sejumlah dana yang
dibayar/diganti oleh PT. ASKRINDO tersebut dilunasi oleh Terjamin. Segala agunan
(bila ada) yang disimpan di Bank tetap disimpan di Bank yang bersangkutan dan
hanya dapat dijual/dikembalikan kepada Terjamin dengan persetujuan PT. ASKRINDO.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

PT. BRI (Persero) Tbk Menyetujui,

Kantor Cabang Metro
Unit Purbolinggo
Nasabah tidak
bertandatangan
dikarenakan Moral
Hazard

Budi Kuncoro Slamet Mulyadi

Kaunit