SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : FATIMATUZ ZAHROTUL ULA

ALAMAT KANTOR : JL. SULAWESI NO. 16 KLOJEN MALANG

ALAMAT RUMAH : DSN. SONOKEMBANG RT 04 RW 04 SEPANJANG

GONDANGLEGI MALANG

NOMOR TELP./HP : 082210079218

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP)
ke I / II / III *) sebagai berikut :

I. Nama Sarana : RSI AISYIYAH MALANG

Alamat : JL. SULAWESI NO. 16 KLOJEN MALANG
II. Nama Sarana :
Alamat :
III. Nama Sarana :
Alamat :

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Malang, 07/02/2023
Pemohon,

Materai 10.000
(…………………….
……………)

*) coret yang tidak perlu