KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

CATATAN PEMBERIAN OBAT

RUANGAN :
ALERGI : YA/TIDAK
:…………………………………

JADWAL PEMBERIAN OBA

1x1: Pagi = 06.00-07.00
Siang = 12.00-13.00
Malam = 21.00-22.00
2x1: 06.00-07.00 ; 18.00-19.00

PERHATIKAN 5 TEPAT SEBELUM PEMBERIAN OBAT : 1) IDENTITAS PASIE

NO NAMA OBAT TANGGAL DAN WAKTU PEMBER
Nama & Paraf (…………………….) (……………………
Dokter Farmasi Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
Nama & Paraf (…………………….) (……………………
Dokter Farmasi Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
Nama & Paraf (…………………….) (……………………
Dokter Farmasi Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
Nama & Paraf (…………………….) (……………………
Dokter Farmasi Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
 Identitas ID

AN PEMBERIAN OBAT PASIEN

STIKER ID

JADWAL PEMBERIAN OBAT

3 x 1 : 06.00-07.00; 14.00-15.00; 22.00-23.00
4 x 1 : 06.00-07.00; 12.00-13.00; 18.00-19.00; 22.00-23.00
5 x 1 : 06.00-07.00; 10.00-11.00; 15.00-16.00; 20.00-21.00; 23.00-24.00
6 x 1 : 06.00-07.00; 09.00-10.00; 13.00-14.00; 17.00-18.00; 21.00-22.00; 01.00-02.00

BAT : 1) IDENTITAS PASIEN ; 2) NAMA OBAT; 3) DOSIS; 4) WAKTU; 5) RUTE

GAL DAN WAKTU PEMBERIAN OBAT (Tuliskan Jam dan Paraf Perawat yang memberikan obat)
(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
……………….)

……………….)

……………….)

……………….)
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

PERHATIKAN 5 TEPAT SEBELUM PEMBERIAN OBAT : 1) IDENTITAS PASIEN ; 2) NAMA OBAT; 3) DOSIS; 4) WA
NO NAMA OBAT TANGGAL DAN WAKTU PEMBERIAN OBAT (Tuliskan Jam dan Paraf
Nama & Paraf (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Dokter Farmasi Jam Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
Nama & Paraf (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Dokter Farmasi Jam Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
Nama & Paraf (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Dokter Farmasi Jam Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
Nama & Paraf (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Dokter Farmasi Jam Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
Nama & Paraf (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Dokter Farmasi Jam Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
 Nama & Paraf (…………………….) (…………………….) (…………………….)
Dokter Farmasi Jam Jam Jam
DOSIS FREKUENSI RUTE Paraf Paraf Paraf
Jam Jam Jam
Paraf Paraf Paraf
 Identitas ID

MA OBAT; 3) DOSIS; 4) WAKTU; 5) RUTE

T (Tuliskan Jam dan Paraf Perawat yang memberikan obat)
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam
Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam
Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam
Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam
Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam
Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf
(…………………….) (…………………….) (…………………….)
Jam Jam
Paraf Paraf
Jam Jam
Paraf Paraf

Paraf Pasien/ Keluarga Pasien Pulang