Anda di halaman 1dari 2

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PEMINJAMAN OBAT


KEPADA YTH
INSTALASI FARMASI ………………………………………..

BERSAMA INI INSTALASI FARMASI RS.BHAYANGKARA TULUNGAGUNG TELAH MEMINJAMKAN


OBAT ATAU ALKES UNTUK KEPERLUAN ………………
ADAPUN OBAT ATAU ALKES YANG DIPINJAM :

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH KETERANGAN

TANGGAL MEMINJAM : TULUNGAGUNG ,……………………….


YANG MEMINJAM YANG MENGELUARKAN BARANG

(………………………………) (………………………………….)

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM PEMINJAMAN OBAT


KEPADA YTH
INSTALASI FARMASI ………………………………………..

BERSAMA INI INSTALASI FARMASI RS.BHAYANGKARA TULUNGAGUNG TELAH MEMINJAMKAN


OBAT ATAU ALKES UNTUK KEPERLUAN ………………
ADAPUN OBAT ATAU ALKES YANG DIPINJAM :

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH KETERANGAN

TANGGAL MEMINJAM : TULUNGAGUNG ,……………………….


YANG MEMINJAM YANG MENGELUARKAN BARANG

(………………………………) (………………………………….)

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM MEMINJAM OBAT


KEPADA YTH
INSTALASI FARMASI ………………………………………..

BERSAMA INI KAMI MOHON DIPINJAMKAN OBAT DAN ALKES UNTUK KEPERLUAN
RS.BHAYANGKARA TULUNGAGUNG
ADAPUN OBAT ATAU ALKES YANG KAMI BUTUHKAN :

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH KETERANGAN

TANGGAL MEMINJAM : TULUNGAGUNG ,……………………….


YANG MEMINJAM

(………………………………)

POLRI DAERAH JAWA TIMUR


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

FORM MEMINJAM OBAT


KEPADA YTH
INSTALASI FARMASI ………………………………………..

BERSAMA INI KAMI MOHON DIPINJAMKAN OBAT DAN ALKES UNTUK KEPERLUAN
RS.BHAYANGKARA TULUNGAGUNG
ADAPUN OBAT ATAU ALKES YANG KAMI BUTUHKAN :

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH KETERANGAN

TANGGAL MEMINJAM : TULUNGAGUNG ,……………………….


YANG MEMINJAM

(………………………………)

Anda mungkin juga menyukai