FORM APLIKASI CALON PEGAWAI

PNM/F-8.9/02/R1

Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani sebelum dikembalikan

Posisi yang dilamar : Staff SDM

Sumber informasi lowongan : Jobstreet

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : Rizki Purnami Handayani

Alamat (KTP) : Jln. Darul Qur’an No.97 RT 02/02 Loji, Bogor Barat

Alamat (Saat ini /

: Jln. Darul Qur’an No.97 RT 02/02 Loji, Bogor Barat
Domisili)

Alamat Email : rizkipurnami96@gmail.com [Twitter] : [Instagram] : @rzkiprnmihndyni

No Handphone : 081225144947 [Rumah] :
Tempat & Tanggal Lahir : Bogor, 27 Oktober 1996

Gender :  Laki-laki  Perempuan

Status :  Belum Menikah  Menikah  Janda/Duda
Agama : Islam Suku : Jawa
No KTP : 3271046710960011 No NPWP :
No SIM (A/B/C) : 13249610000348

Keluarga terdekat Anda yang bisa dihubungi apabila ada situasi mendesak/gawat darurat:
Nama : Komari Samsudin Alamat: Jln. Darul Qur’an No.97 RT 02/02 Loji, Bogor Barat

Hubungan : Suami
No Telp & HP: 081210722322

B. Data Keluarga (termasuk Anda)

Jenis
Pendidikan Tempat
Deskripsi Nama Usia kelami Pekerjaan
Terakhir tinggal
n
Trinomo Sutomo L
Ayah Hadi 70 tahun D3 Pensiun Bogor
Ibu Siti Sumirah 62 tahun P S1 Pensiun Bogor
Respati Indah P
Saudara Utami 39 tahun S1 Ekonomi IRT Jakarta
Widi Rahayu P
Saudara Lukitas 37 tahun S1 Pertanian IRT Bogor
Diajeng Sagita P
Saudara Putri 34 tahun S1 Pertanian IRT Bogor
Dimas Hendi L Karyawan
Saudara Utomo 31 tahun S1 Teknik Mesin Swasta Jakarta
P S1 Teknik
Saudara Suci Rahma Sari 28 tahun Industri IRT Jakarta
Rizki Purnami P
Saudara Handayani 25 tahun S1 Psikologi IRT Bogor
L S1 Sistem Karyawan
Suami Komari Samsudin 28 tahun Informasi Swasta Bogor
Anak 1 M.Fairel Asshauqi 1 tahun L - - Bogor
Anak 2

C. Data Pendidikan
Tahun
Pendidikan Nama Sekolah Lokasi (kota) Jurusan Lulus/Tidak
Masuk Keluar
SD  SDN Bangka 3  Bogor - 2003  2008  Lulus 
SMP  SMP Taruna Terpadu  Bogor - 2008 2011  Lulus
SMA  MA Negeri 1  Bogor IPA 2011 2014  Lulus
AKADEMI          
UNIVERSITAS (1)  Univ. Kristen Maranatha Bandung  Psikologi 2014 2018   Lulus
UNIVERSITAS (2)
 FORM APLIKASI CALON PEGAWAI
PNM/F-8.9/02/R1

Tempat /
Kursus/Seminar/Training Tahun Judul Penyelenggara
Kota
1.        

2.        

D. Riwayat Pekerjaan (mulai dari yang terakhir)

Nama Perusahaan PT. EKA TUNGGAL Jenis Usaha  Distributor
Jabatan Admin HR Masa Kerja Januari 2020 S/D April 2020
Status Kepegawaian Pegawai Kontrak Gaji Terakhir 4 Juta
Alasan Berhenti Habis Kontrak 
Tugas utama Anda Interview dan psikotest karyawan baru, memeriksa absensi karyawan, menghitung gaji,
menghubungi karyawan baru untuk interview dan psikotest, skoring hasil psikotest, membuat
PKWT

Nama Perusahaan PT. AIDA CONSULTAN Jenis Usaha Consultan

Jabatan Admin Project Masa Kerja Maret 2019 S/D Juni 2019
Status Kepegawaian Pegawai Kontrak Gaji Terakhir 3,5 Juta 
Alasan Berhenti Habis Kontrak  
Tugas utama Anda Membuat Studi Kasus 

Nama Perusahaan   Jenis Usaha  

Jabatan   Masa Kerja S/D
Status Kepegawaian   Gaji Terakhir  
Alasan Berhenti  
Tugas utama Anda  

E. Lain – lain (lingkari jawaban yang anda pilih)

 Apakah Anda pernah melamar ke perusahaan ini sebelumnya? Ya Tidak
 Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di perusahaan ini ? Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan namanya:_______________ Posisi saat ini: __________________
 Apakah Anda pernah mengalami sakit berat hingga dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan penyakitnya:______________________________________
 Apakah Anda pernah terlibat tindak kriminal hingga berurusan dengan pihak kepolisian? Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan kasusnya:_______________________________

 Apakah Anda pernah terlibat penggunaan narkotika atau obat – obatan terlarang? Ya Tidak
 Berapa gaji yang diharapkan jika Anda diterima sebagai karyawan? Rp 6.000.000

F. Referensi
Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai diri Anda, sebutkan minimal nama 2 (dua) orang referensi Anda
yang dapat kami hubungi (Bukan dari anggota keluarga/saudara Anda).

lama kenal/
No. Nama Jabatan & Perusahaan Nomor Telpon Hubungan
hubungan

Technical RAN – PT. Ericsson

1 Febrianto Halim Masigi Indonesia 081510041420 Kerabat 13 tahun
2  Suci Rochmawati SPV - Regal 089606716441  Kerabat 11 tahun
3          
 Apakah Anda bersedia untuk dikonfirmasi terkait latar belakang diri Anda? Ya / Tidak (lingkari salah satu)
 FORM APLIKASI CALON PEGAWAI
PNM/F-8.9/02/R1

G. Pernyataan Pelamar
“Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa Saya memberikan wewenang kepada PT.
Permodalan Nasional Madani (Persero) untuk menjaga informasi sehubungan dengan data Pribadi Saya dan
menggunakannya untuk kepentingan proses seleksi. Semua keterangan yang saya berikan diatas adalah
benar adanya. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka saya bersedia
diberhentikan dari pekerjaan saya sesuai dengan peraturan yang berlaku”.

Bogor ,20 September 2022

____________________________
Nama Lengkap : Rizki Purnami Handayani