‫هَّٰلل‬

ِ ‫بِس ِْم ٱ ِ ٱلرَّحْ ٰ َم ِن ٱلر‬

‫َّح ِيم‬
‫هَّٰلل‬
ُ‫ٱل َّساَل ُم َعلَ ْي ُك ْم َو َرحْ َمةُ ٱ ِ َوبَ َر َكاتُه‬

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supriyadi
Alamat : Jalan Rahmat RT 05/00 No. 34 Desa Muara Wahau
Kecamatan Muara Wahau Kabupaten Kutai Timur
Kalimantan Timur 75655

Adalah wali santriwati dari :

Nama : Swetlana Adiba Khanza
Nomor Stambuk : 39457
Kelas : 4-D
Rayon : Thoif 2
Konsulat : Kalimantan Timur
Pondok Modern Darussalam Gontor Putri 3 Widodaren Ngawi

Dengan ini menyatakan memberi izin/menitipkan anak saya kepada konsulat

Kalimantan Timur dalam rangka perpulangan masa liburan Sya’ban Tahun 1444 H.
Semoga dalam perpulangan tersebut diberikan kelancaran oleh Allah SWT dan selamat
sampai tujuan. Amin Ya Robbal’ alamin

ُ‫َو َعلَ ْي ُك ْم ال َّسالَ ُم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َر َكاتُه‬

Muara Wahau, 26 Januari 2023

Yang menyatakan,

(Supriyadi)

‫هَّٰلل‬
ِ ‫بِس ِْم ٱ ِ ٱلرَّحْ ٰ َم ِن ٱلر‬
‫َّح ِيم‬
 ‫هَّٰلل‬
ُ‫ٱل َّساَل ُم َعلَ ْي ُك ْم َو َرحْ َمةُ ٱ ِ َوبَ َر َكاتُه‬

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supriyadi
Alamat : Jalan Rahmat RT 05/00 No. 34 Desa Muara Wahau
Kecamatan Muara Wahau Kabupaten Kutai Timur
Kalimantan Timur 75655

Adalah wali santriwati dari :

Nama : Kysa Luthfia Salsabila
Nomor Stambuk : 41293
Kelas : 3-F
Rayon : Indonesia 3 Atas
Konsulat : Kalimantan Timur
Pondok Modern Darussalam Gontor Putri 1 Mantingan Ngawi

Dengan ini menyatakan memberi izin/menitipkan anak saya kepada konsulat

Kalimantan Timur dalam rangka perpulangan masa liburan Sya’ban Tahun 1444 H.
Semoga dalam perpulangan tersebut diberikan kelancaran oleh Allah SWT dan selamat
sampai tujuan. Amin Ya Robbal’ alamin

ُ‫َو َعلَ ْي ُك ْم ال َّسالَ ُم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َر َكاتُه‬

Muara Wahau, 26 Januari 2023

Yang menyatakan,

(Supriyadi)

‫هَّٰلل‬
ِ ‫بِس ِْم ٱ ِ ٱلرَّحْ ٰ َم ِن ٱلر‬
‫َّح ِيم‬
‫هَّٰلل‬
ُ‫ٱل َّساَل ُم َعلَ ْي ُك ْم َو َرحْ َمةُ ٱ ِ َوبَ َر َكاتُه‬
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sugeng Widodo
Alamat : Perumahan Bumi Alam Indah Kebun Agung Samarinda
Utara Kalimantan Timur

Adalah wali santriwati dari :

Nama : Anisa Zahra Roihanah
Nomor Stambuk : 39218
Kelas : 4-F
Rayon : Andalusia 10
Konsulat : Kalimantan Timur
Pondok Modern Darussalam Gontor Putri 3 Widodaren Ngawi

Dengan ini menyatakan memberi izin/menitipkan anak saya kepada konsulat

Kalimantan Timur dalam rangka perpulangan masa liburan Sya’ban Tahun 1444 H.
Semoga dalam perpulangan tersebut diberikan kelancaran oleh Allah SWT dan selamat
sampai tujuan. Amin Ya Robbal’ alamin

ُ‫َو َعلَ ْي ُك ْم ال َّسالَ ُم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َر َكاتُه‬

Muara Wahau, 26 Januari 2023

Yang menyatakan,

(Sugeng Widodo)