Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MANADO

PUSKESMAS TIKALA BARU


Jln. Daan Mogot No. 31 Kelurahan Tikala Baru, Kecamatan Tikala, Manado 95126
Telp. (0431) 844991 Email: tikalabaru.phc@gmail.com

PENDAMPINGAN DAN PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

A. Identitas Umum Kasus.

Nama Anak : Kelurahan :


Umur : Kecamatan : Tikala Baru
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Kabupaten/Kota : Manado
Berat Badan : kg Propinsi : Sulawesi Utara
Tinggi Badan : cm

Nama Ayah : Nama Ibu :


Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :

B. Keadaan Sosial Ekonomi

URAIAN YA TIDAK
1. Apakah kasus berasal dari keluarga
miskin
2. Apakaah sudah memiliki Kartu Sehat

C. Keadaan Gizi dan Penyakit

Gejala//Tanda klinis yang terlihat YA TIDAK


1. Kwashiokor
2. Marasmus
3. Marasmus – Kwashiokor
4. Tanpa gejala klinis
Apakah anak ditimbang selama 6 bulan terakhir
Apakah menderita penyakit :
Diare

ISPA
Lainnya

D. Kesimpulan dan Rekomendasi :

Manado, 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tikala Baru

dr. Billy D. S. Wasida


NIP. 19790909 201001 1 008

Anda mungkin juga menyukai