Sila kepilkan

satu keping
JABATAN PERLINDUNGAN HIDUPAN LIAR DAN TAMAN NEGARA (PERHILITAN)
gambar
www.wildlife.gov.my
ukuran
pasport

BORANG PERMOHONAN LESEN / PERMIT No. K/P:

A. Maklumat Pemohon

Alamat Surat Menyurat:

Nama:

No. Telefon: Alamat E-mel:

B. Jenis Permohonan Lesen / Permit

JENIS LESEN YANG DIPOHON JENIS PERMIT YANG DIPOHON

Memburu atau mengambil hidupan liar Memungut sarang burung M engendalikan Zoo
Alamat premis:
No. Lesen Senjata Api :

Menyimpan hidupan liar atau bahagian atau Mengimport hidupan liar Pembiakbakaan dalam Kurungan Komersial
terbitan hidupan liar Alamat premis:
Melalui:
Menjalankan urusniaga berniaga Mengeksport hidupan liar Mengendalikan Sarkas atau Pameran Hidupan Liar
(Sila isi ruangan C) Alamat premis:
Melalui:
Menjalankan perniagaan taksidermi Mengeskport semula hidupan Menjalankan Penyelidikan ke atas Hidupan Liar
(Sila isi ruangan C) liar Alamat premis:
Melalui:

C. Jenis Perniagaan (Bagi LESEN Berniaga dan Taksidermi SAHAJA)

Menjual mana-mana hidupan liar yang dilindungi atau bahagian atau terbitan hidupan liar sebagai makanan atau bagi
maksud perubatan

Menjual atau membeli untuk dijual semula bahagian atau terbitan mana-mana hidupan liar

Menempat, mengurung atau membiakkan mana-mana hidupan liar untuk dijual

Menyediakan, mengawet, mengisi atau melekapkan hidupan liar atau bahagian atau terbitan mana-mana hidupan liar

Membuat atau mencipta suatu barang atau benda daripada hidupan liar atau bahagian atau terbitan mana-mana hidupan liar

D. Maklumat Spesies Hidupan Liar

No Nama Saintifik / Nama Tempatan Jantina No. Penandaan Sumber

** Sila lampirkan sekiranyan ruangan tidak mencukupi

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan

adalah benar. Tandatangan / Cap Jari Pemohon; Tarikh
 F. Senarai Semak Pemohon E. Kegunaan Jabatan

PERMOHONAN LESEN
Salinan Kad Pengenalan / Pasport Untuk Pengarah Negeri Untuk Ketua Pengarah
Gambar Pemohon

Lesen Memburu / Mengambil; SOKONG SOKONG

Lesen Senjata Api
TIDAK SOKONG TIDAK SOKONG
Lesen Menyimpan;
Salinan Resit Pembelian Catatan; Catatan;
Lesen Peniaga / Taksidermi;
Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan
Salinan Surat PBT

Lesen Import / Eksport / Eksport Semula; Tandatangan Tandatangan

Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan
Salinan CITES
Senarai spesies

PERMOHONAN PERMIT
Salinan Kad Pengenalan / Pasport Nama: Nama:
Gambar Pemohon

Zoo Tarikh: Tarikh:

Salinan Surat Kelulusan Pihak Berkuasa Tempatan

Pembiakbakaan
Salinan Surat Kelulusan Pihak Berkuasa Tempatan
Salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan

Sarkas atau Pameran

Salinan Surat Kelulusan Pihak
Berkuasa Tempatan
Jadual Pertunjukan (Tarikh, Tempat dan Tempoh)

Penyelidikan
Surat Sokongan IPT/Agensi (Tempatan)
Surat Kelulusan dari EPU (Luar Negara)