*Simpan file dengan format: Nama Lengkap_FormBKM

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA BANK UKT
Nama Len Foto3x4

Nama Pang

TTL

Agama

Jenis Kelam

Anak Ke…

Hobi

Alamat Asal

Alamat diYogyakarta

Email

Instagram/Facebook

CPPendaftar

CPOrang Tua

Mott

Tanggungan 1.
O 2.

3.
Dst

Pengahasilan Orang
tua (ayahdibuktian dan ibu
slip gaji)
Informasi Akademik
P

NIM

Semester

IPK

Riwayat Pendidikan Formal

Jenjang Pendid Nama Insitusi Pendidikan Tahun

SD

SLTP

SLTA

Riwayat Prestasi Akademik

No. Nama Acara Prestasi yang Diraih

1.
Riwayat Prestasi Non-akademik
No. Nama A Prestasi yang D Tahun

Riwayat Kesehatan Diri

Jenis Penyakit / Alergi Cara Penanganan Tahun

- - -
 Instrumen Lain - Lain
Fasilitas yangDim
(lain-lain bisa
dituliskan)

Keahlian bisa
(lain-lain
dituliskan)

Jelaskan alasan mendaftar dan kenapa kamu harus diterima sebagai penerima beasiswa !
Lampirkan berkas berkas yang tertera pada buku panduan dan bukti lain yang mendukung
keterangan. (misal jika orang tua sakit silakan lampirkan surat keterangan dokter dan semacamnya )