F.PUDIR.I.BAAK.DKP.

01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT I BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-I)

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-I (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)

Ijazah Ahli Nautika Tingkat II ( ANT-II) Sesuai STCW 1978

e. Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA
g. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran (SPPK) ANT-II atau Ijazah Diploma - IV Pelayaran

Atau SPPK diklat Peningkatan Kopetensi Kepelautan bidang keahlian
h. Nautika.(format pdf)

Memiliki Masa layar paling sedikit 36 ( tiga puluh enam ) bulan pada
kapal lebih dari 500 GT sebagai perwira jaga atau memiliki masa layar
minimal 24 ( dua puluh empat ) di atas kapal lebih dari 3000 GT di
i. daerah pelayaran Samodera( Unrestricted Voyages ) di antaranya 12
bulan sebagai mualim I di daerah Pelayaran semua lautan.(format
pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

k. Akte Kelahiran. (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)
 Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli
Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-I (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

Diklat Ketrampilan Pelaut :( BST,AFF,PSCRB,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT II BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-II)

ROW IN PUT :MASA LAYAR 36 BULAN

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-II (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
Ijazah Ahli Nautika Tingkat III ( ANT-III) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010.(format pdf)
f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA.

g. (format pdf)

(SPPK)Pemutakhiran Diklat Pelaut-III(DP-III Pemutakhiran) atau

Ijazah Diploma III (D-III) atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
h. Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut III Pembentukan atau Sertifikat
Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut-III (DP-III)
Peningkatan Kompetensi Kepelautan. (format pdf)

Memiliki masa layar 36 ( tiga puluh enam ) bulan sebagai perwira

i. yang melaksanakan tugas jaga di anjungan pada kapal lebih dari 500
GT pada daerah pelayaran semua lautan .(format pdf)
j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)
k. Akte Kelahiran. (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)
 Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli
Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-II (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

Diklat Ketrampilan Pelaut: ( BST,AFF,PSCRB,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT II BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-II)

ROW IN PUT : MASA LAYAR 24 BULAN

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-II (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
Ijazah Ahli Nautika Tingkat III ( ANT-III) Sesuai STCW 1978
e. Amandemen 2010.(format pdf)
f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA.

g. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut-III(DP-III Pemutakhiran) atau

Ijazah Diploma III (D-III) atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
h. Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut III Pembentukan atau Sertifikat
Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut-III (DP-III)
Peningkatan Kompetensi Kepelautan. (format pdf)

Memiliki masa layar 24 ( dua puluh empat ) bulan sebagai mualim

Jaga pada Kapal ukuran 500 GT atau lebih dengan ketentuan paling
i. sedikit 12 bulan pada tingkat manajemen pada daerah pelayaran
semua lautan .(format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah. (format pdf)

k. Akte Kelahiran .(format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)
 Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli
Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos
 n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB). (format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-II (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada
Diklat Ketrampilan Pelaut :
a. ( BST,AFF,PSCRB,MFA,GMDSS,MC,RADAR-ARPA
SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-III)
ROW IN PUT :ANT-IV MANAJEMEN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifika.t(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

f. Ijazah Ahli Nautika Tingkat IV ( ANT-IV) Manajemen Sesuai STCW

1978 Amandemen 2010.(format pdf)
g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)
Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.
h. (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran atau (SPPK )DP-IV Peningkatan kompetensi

i. kepelautan bidang keahlian Nautika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)
j. Memiliki Masa Layar 12 bulan.(format pdf)
k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)
l. Akte Kelahiran. (format pdf)
m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)
 2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada
Diklat Ketrampilan Pelaut: ( BST,AFF,PSCRB,MFA,MC,GMDSS,RADAR-
a. ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-III)
ROW IN PUT :ANT-IV OPERASIONAL
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

f. Ijazah Ahli Nautika Tingkat IV ANT-IV) Operasional Sesuai STCW

1978 Amandemen 2010.(format pdf)
g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

h. Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

(format pdf)

(SPPK)Pemutakhiran atau (SPPK)DP-IV Peningkatan kompetensi

i. kepelautan bidang keahlian Nautika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)

j. Memiliki masa layar sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 30

(tiga puluh) bulan.(format pdf)

k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

l. Akte Kelahiran .(format pdf)
m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku. (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
n. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)
 2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-III (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Diklat Ketrampilan Pelaut: ( BST,PSCRB,AFF,MFA,GMDSS,MC,RADAR-

ARPA SIMULATOR,ECDIS,BRM,SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT IV BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-IV)
ROW IN PUT :ANT-V MANAJEMEN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-IV (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

f. Ijazah Ahli Nautika Tingkat V( ANT-V) Manajemen Sesuai STCW 1978

Amandemen 2010(.format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut). (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut V atau (SPPK) Diklat Pelaut V

h. Peningkatan Kompetensi Kepelautan bidang Keahlian Nautika sesuai
STCW 1978 Amandemen 2010.(format pdf)

i. Memiliki Masa layar paling sedikit 12 (dua belas ) bulan .(format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

k. Akte Kelahiran. (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m.
* Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)
 2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-IV (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB,AFF, MFA, RADAR,
a.
GMDSS,ECDIS, BRM, SSO/SAT/SDSD ).( format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT IV BIDANG KEAHLIAN NAUTIKA (ANT-IV)
ROW IN PUT :ANT-V OPERASIONAL
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-IV (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

Ijazah Ahli Nautika Tingkat V( ANT-V) Operasional Sesuai STCW 1978

f. Amandemen 2010.(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut V atau (SPPK) Diklat Pelaut V

h. Peningkatan Kompetensi Kepelautan bidang Keahlian Nautika sesuai
STCW 1978 Amandemen 2010.(format pdf)

Memiliki masa layar sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 30

i. (tiga puluh ) bulan .(format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

k. Akte Kelahiran. (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Biru Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)
 2 PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ANT-IV (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Sertifikat keterampilan pelaut :( BST, PSCRB,AFF, MFA, RADAR,

GMDSS, SSO,SAT, ECDIS, BRM).( format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT I BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-I)

A. DATA IDENTITAS PESERTA

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-I (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)

e. Ijazah Ahli Teknika Tingkat II ( ATT-II) Sesuai STCW 1978

Amandemen 2010 .(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA
g.
(format pdf)
Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Pemutakhiran Diklat Pelaut-
IIatau Ijazah Diploma-IV Pelayaran Sertifikat Pendidikan dan
Pelatihan Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut II Peningkatan kompetensi
h.
kepelautan bidang keahlian Teknika,Diploma III atau Strata A atau
Akademi Pelayaran dan serendah-rendahnya memiliki Ijazah SMA
sesuai STCW 1978 Amandemen 2010 (format pdf)
 Memiliki Masa layar yang diakui setelah memiliki sertifikat ATT-II
sebagai masinis yang melaksanakan tugas jaga di kamar mesin
berawak atau tidak berawak secara periodik, paling sedikit 36 (tiga
puluh enam) bulan pada kapal dengan mesin penggerak utama lebih
i.
dari 750 kW atau paling sedikit 24 (dua puluh empat) bulan yang
diantaranya 12 (dua belas) bulan sebagai Masinis II (Second
Engineer) di atas kapal lebih dari 3000 kW di daerah pelayaran
semua lautan (Unrestricted Voyages).(format pdf)
 j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)
k. Akte Kelahiran (format pdf)
l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m.
* Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
0. Surat Pernyataan (format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-I (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Sertifikat keterampilan pelaut : (BST,PSCRB, AFF,MFA, MC, ERM,

SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
 DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT II BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-II)
ROW IN PUT :MASA LAYAR 36 BULAN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-II (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)

e. Ijazah Ahli Teknika Tingkat III ( ATT-III) Sesuai STCW 1978

Amandemen 2010(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

g. Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA.

(format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut-III(DP-III Pemutakhiran) atau

Ijazah Diploma III (D-III) atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut III(DP-III) Pembentukan atau
h.
Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan(SPPK) Diklat Pelaut-
III (DP-III) Peningkatan Kompetensi Kepelautan bidang keahlian
Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen 2010. (format pdf)

Memiliki Masa layar yang diakui setelah mendapatkan sertifikat

keahlian ATT-III paling sedikit 36 (tiga puluh enam) bulan sebagai
i. Masinis Jaga di Kamar Mesin berawak atau tidak berawak secara
periodik, dengan tenaga mesin penggerak utama lebih dari 750 kW
pada daerah pelayaran semua lautan (Unrestricted Voyages).
(format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)

k. Akte Kelahiran (format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

 Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli
Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
m. Keterangan :
* Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
0. Surat Pernyataan (format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-II (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Sertifikat keterampilan pelaut :(BST,PSCRB,AFF, MFA, MC,

ERM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT II BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-II)
ROW IN PUT :MASA LAYAR 24 BULAN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-II (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)

Ijazah Ahli Teknika Tingkat III ( ATT-III) Sesuai STCW 1978

e. Amandemen 2010.(format pdf)

f. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SMA .

g.
(format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut-III(DP-III Pemutakhiran) atau

Ijazah Diploma III (D-III) atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
Kepelautan (SPPK) Diklat Pelaut III(DP-III) Pembentukan atau
h. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan(SPPK) Diklat Pelaut-
III (DP-III) Peningkatan Kompetensi Kepelautan bidang keahlian
Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen 2010. (format pdf)

Memiliki masa layar 24 (dua puluh empat) bulan yang diantaranya

12 (dua belas) bulan sebagai masinis II (Second Engineer) diatas
i. kapal lebih dari 3000 kW (tiga ribu kilowatt) pada daerah pelayaran
semua lautan (Unrestricted Voyages). (format pdf)

j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)

k. Akte Kelahiran .(format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan .(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-II (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada
Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, AFF,PSCRB, MFA, MC, ERM,
a. SSO/SAT/SDSD) .(format pdf)
C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BNI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-III)
ROW IN PUT :ATT-IV MANAJEMEN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

Ijazah Ahli Teknika Tingkat IV( ATT-IV) Manajemen Sesuai STCW

f.
1978 Amandemen 2010 .(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) .(format pdf)

Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

h.
(format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran DP-IV berdasarkan STCW 1978 Amandemen

2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-
IV Pembentukan Kompetensi Kepelautan sesuai STCW 1978
i. amandemen 2010 atau SMK Pelayaran atau Sertifikat Pendidikan
dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV Peningkatan kompetensi
kepelautan bidang keahlian Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 .(format pdf)

Memiliki Masa layar sesuai STCW Amandemen 1995 paling sedikit

j.
12 (dua belas) bulan .(format pdf)

k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah. (format pdf)

l. Akte Kelahiran. (format pdf)

m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku .(format pdf)

 Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli
Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
n. Keterangan :
* Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB). (format pdf)
p. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB, AFF,MFA,

ERM,SSO/SAT/SDSD). (format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT III BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-III)
ROW IN PUT :ATT-IV OPERASIONAL
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli.(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli .(format pdf)
c. Buku Pelaut(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

f. Ijazah Ahli Teknika Tingkat IV( ATT-IV) Opersional Sesuai STCW 1978
Amandemen 2010 (format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

h. Memiliki ijazah serendah-rendahnya SLTP.

(format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran DP-IV berdasarkan STCW 1978 Amandemen

2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-
IV Pembentukan Kompetensi Kepelautan sesuai STCW 1978
i. amandemen 2010 atau SMK Pelayaran atau Sertifikat Pendidikan
dan Pelatihan Kepelautan (SPPK) DP-IV Peningkatan kompetensi
kepelautan bidang keahlian Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010 (format pdf)

Memiliki masa layar sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 30

j.
(tiga puluh ) bulan. (format pdf)
k. KTP/Tanda Pengenal yang Sah (format pdf)
l. Akte Kelahiran (format pdf)

m. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku (format pdf)

 Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli
Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
n. Keterangan :
* Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

0. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) (format pdf)
p. Surat Pernyataan(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-III (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB, AFF, MFA, ERM,

SSO/SAT/SDSD ).(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT IV BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-IV)
ROW IN PUT :ATT-V MANAJEMEN
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-IV (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

Ijazah Ahli Teknika Tingkat V ( ATT-V) Manajemen Sesuai STCW

f.
1978 Amandemen 2010.(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut). (format pdf)

(SPPK) Pemutakhiran Diklat Pelaut V sesuai STCW 1978

Amandemen 2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan
h. Kepelautan(SPPK) Diklat Pelaut V Peningkatan Kompetensi
Kepelautanbidang keahlian Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen
2010.(format pdf)
Memiliki masa layar sekurang-kurangnya 12(dua belas) bulan.
i.
(format pdf)
j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah. (format pdf)
k. Akte Kelahiran .(format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku. (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
m. Keterangan :
* Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)
 2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-IV (KODE B)
No. Dokumen Ada Tidak ada

a. Sertifikat keterampilan pelaut : (BST, PSCRB, AFF,MFA,ERM

SSO/SAT/SDSD ) .(format pdf)

C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI
F.PUDIR.I.BAAK.DKP.01

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI

KEPELAUTAN TINGKAT IV BIDANG KEAHLIAN TEHNIKA (ATT-IV)
ROW IN PUT :ATT-V OPERASIONAL
A. DATA IDENTITAS PESERTA
MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
1. Nomor ID KTP / NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir : — —

5. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI PEREMPUAN

6. Nama Ibu Kandung :

7 Kewarganegaraan :
.
8. Alamat Lengkap :

RT/RW -

KELURAHAN/DESA

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA KODEPOS

PROVINSI

9. Nomor Telepon / Handphone :

10. Alamat E-mail Aktif (Wajib Diisi) :

11. ID Pelaut :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN

1. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-IV (KODE A)
No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Formulir Pendaftaran Asli .(format pdf)
b. Kwitansi Pembayaran Asli . (format pdf)
c. Buku Pelaut.(format pdf)
d. Print Out Internet Data Base Sertifikat.(format pdf)
e. Usia sekurang-kurangnya 18 Tahun

Ijazah Ahli Teknika Tingkat V ( ATT-V) Operasional Sesuai STCW 1978

f. Amandemen 2010.(format pdf)

g. Endorsement (pengukuhan ijazah pelaut) (format pdf)

(SPPK)Pemutakhiran Diklat Pelaut V sesuai STCW 1978 Amandemen

h. 2010 atau Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepelautan(SPPK)
Diklat Pelaut V Peningkatan Kompetensi Kepelautanbidang keahlian
Teknika sesuai STCW 1978 Amandemen 2010.(format pdf)

i. Memiliki masa layar sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) bulan .

(format pdf)
j. KTP/Tanda Pengenal yang Sah .(format pdf)
k. Akte Kelahiran .(format pdf)

l. Sertifikat Kesehatan Pelaut yang masih berlaku. (format pdf)

Foto 3X4 (15 Lembar ) Asli

Foto 2X3 (4 Lembar ) Asli
Keterangan :
m. * Dasar : Merah Doff
* Baju : Putih
* Dasi : Hitam Polos

n. Foto (Format jpg, ukuran file tidak lebih besar 2MB) .(format pdf)
0. Surat Pernyataan.(format pdf)

2. PERSYARATAN UTAMA DIKLAT PENINGKATAN ATT-IV (KODE B)

No. Dokumen Ada Tidak ada
a. Sertifikat keterampilan pelaut : BST, PSCRB, AFF,MFA,ERM,
SSO/SAT/SDSD ).(format pdf)
C. KENDALI DOKUMEN
No. Kendali Dokumen Cap & Tanda Tangan Petugas
1 Bagian Pelayan Terpadu
a. Kelengkapan Berkas
b. Invoice pembayaran
2 Bagian Poliklinik

Pemeriksaan kesehatan

3 Bank BRI

Bukti pembayaran

4 Bagian Administrasi Pendidikan

Penetapan calon daftar peserta

5 Bagian Pendaftaran Terpadu

Penyerahan berkas

Semarang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PHOTO 3X4

____________________________
Nama Terang & Tanda Tangan

Catatan
Coret yang tidak perlu

CATATAN PENTING :
1. PERSYARATAN DI TATA SESUAI URUTAN (NOMOR)
DAN SUDAH HARUS DIKUMPULKAN SEBELUM DIKLAT
DILAKSANAKAN
2. ALAMAT EMAIL WAJIB DIISI UNTUK KEPERLUAN KORESPONDENSI