Anda di halaman 1dari 1

KOP

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 0187/Ds.2011/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap :
b. Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa :


a. Nama Lembaga :
b. Nama Ketua Pengurus :
c. Berdiri Tahun : 1945
d. Jenis Kegiatan : Sholat Jama’ah lima waktu, Majlis Ta’lim/ Dzikir, dsb
d. Alamat Sekretariat :

Bahwa Lembaga Masjid tersebut benar-benar berada di wilayah Desa Lambur Kecamatan
Kabupaten dan masih Aktif melakukan kegiatan sampai sekarang.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan
periksa dan agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lambur, 17 Oktober 2022


Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai