Anda di halaman 1dari 2

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BLANGKO DAFTAR ULANG TAHAP- 2


SANTRI MUSTAWA AWAL/TSANI TAHUN 2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ___________________________________
Tanggal lahir : ___________________________________
Alamat Asal : ___________________________________
NAZ : ___________________________________
NIM : ___________________________________
Mustawa : ___________________________________
Semester/Prodi : ________/__________________________
Asrama (Nama) : ___________________________________
Menjadi santri mulai : __________________________________(Tanggal, bulan, Tahun)
Dengan ini menyatakan :
1. Mendaftarkan diri sendiri untuk menjadi santri tahun taklim 2022/2023
2. Sanggup membayar uang asrama untuk semester genap (6 bulan ) yang dibayarkan
setiap bulan sebesar Rp. 250.000.-
3. Mengikuti taklim sesuai jadwal secara rutin, disiplin dan serius
4. Tidak tidak akan alpha taklim setiap mata kajian lebih dari 3 x.
Demikian isian data ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto, _____________ 2023


Yang menyatakan,

________________________

Catatan :
1. Blangko ini diisi dan diserahkan dalam bentuk hard file paling lambat 6 Februari
2023
2. Bagi yang tidak mengembalikan dianggap keluar dari Zam zam.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai