Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR NAMA PESERTA

PENGGERAKAN PELAYANAN PEMASANGAN IUD


(PESERTA BARU/ PESERTA KB GANTI CARA)

PKBRS / KLINIK : BKIA PUSKESMAS SEMPARUK


ALAMAT : JL.TUNAS MUDA NO.35, KEC. SEMPARUK

TANGGAL
NO NAMA UMUR NAMA SUAMI ALAMAT TANDA TANGAN
PEMASANGAN

1
1. ..........
2
2. ..........
3
3. ..........
4
4. ..........

Semparuk, 2022
BKIA SEMPARUK

Nursida, S.Tr. Keb


NIP. 19770527 200604 2 017

Anda mungkin juga menyukai