SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : Wagiman
Nomor HP : 08121202446
Alamat : komplek kodam bintaro

Orang Tua/Wali dari

Nama : Brama Setyo Pambudi
Kelas : XI IPS 2
Nomor HP : 082310170399
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : komplek kodam bintaro

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mengizinkan siswa/i tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan “Penyambutan Atlet
Timnas Sepeda Sea Games Vietnam” yang akan diadakan pada hari Minggu, 29 Mei
2022, mulai pukul 05.00 (sudah berkumpul di SMAN 86) dengan lokasi penyambutan
di bawah Jembatan Semanggi.
2. Bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan
dalam rangka tetap menciptakan suasana kondusif dan nyaman.
3. Bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut menyukseskan kegiatan
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Jakarta, 28 Mei 202

Yang Membuat Pernyataan

Wagiman