…………… , …………… 2023

Kepada Yth.
Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Timur
c.q. Panitia Seleksi Calon FM Kegiatan PISEW
di –
Surabaya

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
NIK : ................................................................................................
Pendidikan : S.1/D.4 ...................................................................................
Alamat Domisili Saat ini : ................................................................................................
Alamat Sesuai KTP : ................................................................................................
Email*) : ................................................................................................
Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat mengikuti Seleksi Calon FM Kegiatan
PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami
sampaikan dokumen-dokumen berupa data digital dalam format pdf sebagai berikut:
1. Hasil scan KTP asli/Surat Keterangan asli Pengganti KTP/Surat Keterangan asli
Perekaman Data E-KTP.
2. Hasil scan NPWP asli/Surat Keterangan Pembuatan NPWP dari Kantor Pajak.
3. Hasil scan Kartu BPJS Kesehatan asli.
4. Pas foto terbaru.
5. Hasil scan Surat Pernyataan asli yang telah ditandatangani di atas meterai
Rp10.000,00.
6. Hasil scan Daftar Riwayat Hidup asli yang telah ditandatangani.
7. Hasil scan Ijazah/Surat Keterangan Lulus asli sesuai persyaratan kualifikasi pendidikan.
8. Hasil scan Transkrip Nilai asli.
9. Hasil scan Surat Referensi Kerja asli, bagi peserta yang sudah memiliki pengalaman.
10. Hasil scan Sertifikat Keahlian asli, jika ada.
11. Hasil scan Surat Keterangan Domisili asli, bagi peserta yang domisilinya berbeda dengan
KTP;
12. Hasil scan Surat Keterangan Sehat asli.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh informasi, data, dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi, data, dan dokumen
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Seleksi Calon FM Kegiatan PISEW Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Nama Lengkap)
*) Pastikan email yang Anda daftarkan di format ini dipergunakan untuk unggah dokumen
dan mengikuti Seleksi Kompetensi.