Onomakha, 12 Januari 2023

Kepada :

Yth. Bapak Kepala sekolah

Hal : Permohonan SDN. No. 078486 Lasara Onomakha

di

Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini, saya atas nama :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat : Desa :
Kecamatan :
Kabupaten Nias barat :

datang di hadapan Bapak untuk memohon sudihlah kiranya saya diangkat menjadi Guru Relawan di
SDN. No. 078486 Lasara Onomakha.
Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak turut saya lampirkan :

1. Fotokopi KTP sebanyak 1 Lembar

2. Fotokopi Ijazah terakhir sebanyak 1 Lembar
3. Surat Pernyataan sebanyak 1 Lembar.

Demikian permohonan saya ini, atas perhatian dan pertimbangan Bapak sebelum dan
sesudahnya diucapkan banyak terimakasih.

Hormat saya,

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Alamat : Desa :
Kecamatan :
Kabupaten Nias barat :

Menyatakan bahwa :

1. Siap menjadi Guru Relawan di SD Negeri Nomor 078486 Lasara Onomakha;

2. Tidak menuntut Kepala Sekolah, untuk diangkat sebagai PNS, PPPK, Guru Kontrak Daerah dan
Guru Tidak Tetap;
3. Tidak menuntut Insetif atau Honorarium dari Kepala Sekolah;
4. Siap Melaksanakan Tugas sesuai dengan SK Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas Fungsional
Guru di SD Negeri Nomor 078486 Lasara Onomakha;
5. Apabila melalaikan Tugas, maka saya siap dikeluarkan dari DAPODIK.

Demikian surat pernyataan saya ini, dibuat derngan sebenar-benarnya untuk

dipertanggungtjawabkan.

Onomakaha, 12 Januari 2023

Yang membuat pernyataan ,

Materai
10.000

…………………………….