UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

Kampus I : Jalan Tidar No. 21 Magelang 56126 Telepon (0293) 361004

Kampus II : Jalan Mayjend Bambang Soegeng KM. 5 Mertoyudan Magelang
56172 Telp. (0293) 326945 Fax. Pesawat 111

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL KTI

PROGRAM STUDI FARMASI (D3)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA : Listiana Luthfianti

NPM : 20.0602.0020
JUDUL KTI : Pengaruh Variasi Induksi Pada Kadar Glukosa dan Berat Badan Mencit
Nama : BALB/C Yang Mendapatkan Evaluasi Glibenklamid
TGL UJIAN : ……………………………………………….…………….…………….……………………

Pembimbing I Pembimbing II Penguji

TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

Magelang,………………………………

……………………………………………

No. Dok. PM-UMM-08-07/L1 Nama Dok : Ujian TA Tgl Terbit : 19-05-2010 No. Revisi : 00 Halaman 1 dari 1
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus I : Jalan Tidar No. 21 Magelang 56126 Telepon (0293) 361004
Kampus II : Jalan Mayjend Bambang Soegeng KM. 5 Mertoyudan Magelang
56172 Telp. (0293) 326945 Fax. Pesawat 111

Magelang,..................
Hal : Undangan
Lampiran : 1 Berkas Proposal KTI

Kepada Yth.
(dosen yang dituju)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan penyelenggaraan Ujian Sidang Proposal Karya Tulis Ilmiah Program
Studi Farmasi (D3) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Magelang tahun
akademik 2022/2023, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi penguji bagi
mahasiswa dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………
NPM : …………………………………………………………………………………………
Prodi : Farmasi (D3)
Judul Proposal KTI: …………………………………………………………………………………………
Judul Proposal KTI: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
Tanggal Ujian : …………………………………………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………………………………………
Dibawah Bimbingan : …………………………………………………………………………………………
Pembimbing 1 :
Pembimbing 1 :

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengatahui
Kaprodi Farmasi (D3) Koordinator KTI

Apt. Widarika Santi H, M.Sc apt. Puspita Septie D., M.P.H

NIDN. 0618078401 NIDN. 0622048902
No. Dokumen : PM-UMM-08-06/L3 Nama Dok : Undangan Tgl. Terbit : 19-05-2010 No. Revisi : 0 Halaman : 1 da

FORMULIR BUKTI PENERIMAAN NASKAH PROPOSAL KTI

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus I : Jalan Tidar No. 21 Magelang 56126 Telepon (0293) 361004
Kampus II : Jalan Mayjend Bambang Soegeng KM. 5 Mertoyudan Magelang
56172 Telp. (0293) 326945 Fax. Pesawat 111

PROGRAM STUDI FARMASI (D3)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA : ……………………………………………….…………….…………….……………………
NPM : ……………………………………………….…………….…………….……………………
JUDUL KTI : ……………………………………………….…………….…………….……………………
Nama : ……………………………………………….…………….…………….……………………

Pembimbing I Pembimbing II Penguji

TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

Magelang,………………………………

……………………………………………

Nama Dok : Form

No. Dok. PM-UMM-08-07/L13 Tgl Terbit : 19-05-2010 No. Revisi : 00 Halaman 1 dari 1
Penerimaan Naskah T.A
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus I : Jalan Tidar No. 21 Magelang 56126 Telepon (0293) 361004
Kampus II : Jalan Mayjend Bambang Soegeng KM. 5 Mertoyudan Magelang
56172 Telp. (0293) 326945 Fax. Pesawat 111

Magelang, ..........................
Hal : Pengantar Naskah Proposal KTI
Lampiran :-

Kepada Yth.
_________________________________
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat, bersama ini kami sampaikan naskah Karya Tulis Ilmiah Program Studi
Farmasi (D3) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Magelang tahun
akademik 2020/2021 atas nama mahasiswa sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………………………...

NPM : …………………………………………………………………...

Prodi : Farmasi (D3)

Judul KTI : …………………………………………………………………...

Judul Proposal KTI : …………………………………………………………………...

Judul Proposal KTI : …………………………………………………………………...

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengatahui
Kaprodi Farmasi (D3) Koordinator KTI

Apt. Widarika Santi H, M.Sc apt. Puspita Septie D., M.P.H

NIDN. 0618078401 NIDN. 0622048902

Nama Dok : Surat Pengantar Tgl. Terbit : 19-05- No. Revisi : Halaman : 1 dari
No. Dokumen : PM-UMM-08-07/L7
Pengiriman Naskah KTI 2010 0 1

FORMULIR BUKTI ACC PROPOSAL KTI

PROGRAM STUDI FARMASI (D3)
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus I : Jalan Tidar No. 21 Magelang 56126 Telepon (0293) 361004
Kampus II : Jalan Mayjend Bambang Soegeng KM. 5 Mertoyudan Magelang
56172 Telp. (0293) 326945 Fax. Pesawat 111

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA : ……………………………………………….…………….…………….………………………….
NPM : ……………………………………………….…………….…………….………………………….
JUDUL KTI : ……………………………………………….…………….…………….………………………….
Nama : ……………………………………………….…………….…………….………………………….

Pembimbing I Pembimbing II Penguji

TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

Magelang,………………………………

……………………………………………

Nama Dok : Form

No. Dok. PM-UMM-07-08/L14 Tgl Terbit : 19-05-2010 No. Revisi : 00 Halaman 1 dari 1
Pengajuan Judul T.A

SURAT PERNYATAAN PERBAIKAN

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus I : Jalan Tidar No. 21 Magelang 56126 Telepon (0293) 361004
Kampus II : Jalan Mayjend Bambang Soegeng KM. 5 Mertoyudan Magelang
56172 Telp. (0293) 326945 Fax. Pesawat 111

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………

NPM : ………………………………………………………………

Program Studi : Farmasi (D3)

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia untuk melakukan revisi Proposal (KTI)

Karya Tulis Ilmiah sampai batas waktu yang telah ditentukan yaitu pada

Tanggal……..……Bulan……………………………………..……………….…..Tahun……………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Magelang,……………………………

…………………………………………….

No. Dok. PM-UMM-08-07/L10 Nama Dok : Form Pengajuan Judul T.A Tgl Terbit : 19-05-2010 No. Revisi : 00 Halaman 1 dari 1