…………………………...……. ………………………………………
(Tandatangan dan nama) (Tandatangan dan nama)
Guru SPBT / Wakil Pengetua / GPK HEM
Sekolah yang menerima Sekolah yang mengagihkan
Tarikh :
SPBT/BB
…………………………...……. ………………………………………
(Tandatangan dan nama) (Tandatangan dan nama)
Guru SPBT / Wakil Pengetua / GPK HEM
Sekolah yang menerima Sekolah yang mengagihkan
Tarikh :