SURA! KETERANGAN DIRl C No.

Reg I
(ATTESTAnE DE VITA) I
PERWAKILAN Tahun 202 ....
DAPEN8UN
Pember! Kerja PIP Nusantara ill
(Persero) j
o PimPINn (Go! DIA lVO)

YI"9 bertanda lan9iln dobawah 10' ; o Pelaksana (Go! lA-nO)

1. Nama _ma Man"'t Penslun

2. Janda/DudaJAnak/AIm
3. Tempat, Tanggal Lahlr
4. Nomor f'ejlsiun
S. Alamat

6. Nomor Telepool Hand Phone (HP)

7 Tempot Bayar _n IiNO. Reken'"9 Bank _ ._••••_No R.k
8. Keiuarga "'lIl
yang Ilosa dillubungo:
a Nama IiNo. Telp.
b. Alamat

9. NIl< I NPWP

Ketualllil ya"9 masih dalam WlOOu"'i!On (ddamPin foto copy !(artu Ke!Uarga.!!:.."-'ya"'"9?TI11M'=hc:..;:;.;-=k:;;:U"').r- _
r No I Na"", i Ta_1 Lahir HulMmgan-Ke-l-ua-flIII-"- '---hteno--nga-n

II i

I !: ! ====~_:-,-+-:f--_-=-~~-=-~-=--=-~-=-~~
OIls! bagl Penerima Man, .. t Penslun Janda/Duda dar! Penslunan : Bahwa pada saat Inl SlatIJS kamladalah :
!(awln r- 1
{TiIak ka.. 1n 0
(pilih salah saw de"'i!On lando l.,,)
Surat Keter'"9an Om In' a,buat untuk kepentlnoan Dana Penslun Perkebunan (OAPENBUN).

I) &nIl<o!_ Cln (SI([)!

__
_
-Cl>lPldonDooo-_(IW'{~
.... k_ ,q'" _ don "'" dongon _.....,. ....
---,
I

I~ S~O_me
~ _
booioJrIyIdon toI_.....~
""'Von blbn Ou-. SKO boNn -n.MP ....-.dobayll1lan
diboyllian ...
pemIItyInInliP bUan JInUII1 ~M
.... bUon bII*I.InyI _
I . """ .....-20 .....

31 Upodo
~_""IIP"""'W""""
ICoo<or ~ IW'£HIl.IN
-. ......
-....
- ......_ ....... -_-
s.III __ Yang menerangkan
4) __ ... ".....'*-_SKO_ ... oo.PENBUNboUn".'ipOI ... hpenbolwldMI (Penslunan)
dIn.~ .. ". _ phi< 1""8 cIiIl.r!<iI-n. menyo_ ~h liP ~ lobh _ dan)Ul!Mh
yong..-ny ............ _po .... yq _"""' __ .. 'Diy•• ,IIP,...

_n .n
_...,_ doll DN'£l6JN _ • __ 1JoIIIE18JII
51 Ooam-.. 30""' .......... poo,DliIll ...
_ .. '"., .. , lIP "- _ pnI< _"' ....

.. """""'"'.t ...... --.t_,...., ...MP_

M doturlI* Plnsiunan101",
_*'" -..._
btl"" ""'. dilllC liP. molal .1* .... don
kII>Od. DN'£NBUH urU """11_ poiIlOIy1nr1 liP ,.ng _ ."".. ~
III ~
.... __ 0..1>0
__IIP_"",_
~,.....,IIP .u.._""""IJijo.""
-,-.d_n- .._,.__",m,••"
~ lIP
PtinSlUI\IIl Qpada QAPENBUN
SOIJop ICOIO<IrOI"di _ SKO_...- __ ........ <IIrGOn boU Ie) di ....... __
1IJItsI __ ...... denp t-..eu.IU ... ,., bdl" ,;:-:<:'-",=-==== ",0::===
Ketera"'i!On dimalcsud adalah benar dan kamo bertaOWU"9 jilwab .1aS keilenarlnnya.')
Kepala DesaI Ketua RT/RW Pengurus Cabang{Ran~ng P3R1
Lurah

Pas PhOIO Ybs,

( ..... -_. . _--

) . (_ ...
(.... ) .) 4.6

SUdah d~kaso 0Ieft"7·---------------

Petuoas Calling OAPfNBUN

. (. . )

• Penge$I hln dapat dllakubn oleh !(epala Desai Lurehl RTI RW atau Pengurus cablU191 Rantlng PJRl setempat •
Wojlb dilemplrl FotoQ)py KTP, Buku rek benk dan Kartu Keluarga yang maslh bertaku.