FORMAT PENDATAAN PHBS DI PASAR

UPT PUSKESMAS :
PUSKESMAS :
TANGGAL PENDATAAN :
NAMA PASAR :

NO INDIKATOR HASIL PENDATAAN KETERANGAN

YA TIDAK
1 2 3 4 5
1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat

3 Membuang sampah pada tempatnya

4 Tidak merokok di dalam pasar

5 Tidak meludah sembarangan

6 Memberantas jentik nyamuk

Hasil :
Ber- PHBS / Tidak Ber-PHBS

Mengetahui : Bandung,
Kepala UPT Puskesmas …………….. Yang memantau,

( ) ( )
NIP. NIP.
 FORMAT PENDATAAN PHBS DI MESJID

UPT PUSKESMAS
PUSKESMAS
TANGGAL PENDATAAN
MESJID

NO INDIKATOR HASIL PENDATAAN KETERANGAN

YA TIDAK
1 2 3 4 5
1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat

3 Membuang sampah pada tempatnya

4 Tidak merokok di dalam mesjid

5 Tidak meludah sembarangan

6 Memberantas jentik nyamuk

Hasil :
Ber- PHBS / Tidak Ber-PHBS

Mengetahui : Bandung,
Kepala UPT Puskesmas …………….. Yang memantau,

( ) ( )
NIP. NIP.
 FORMAT PENDATAAN PHBS DI TERMINAL

UPT PUSKESMAS :
TANGGAL PENDATAAN :
NAMA TERMINAL :

NO INDIKATOR HASIL PENDATAAN KETERANGAN

YA TIDAK
1 2 3 4 5
1 Menggunakan air bersih

2 Menggunakan jamban sehat

3 Membuang sampah pada tempatnya

4 Tidak merokok di dalam terminal

5 Tidak meludah sembarangan

6 Memberantas jentik nyamuk

Hasil :
Ber- PHBS / Tidak Ber-PHBS

Mengetahui : Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ………………….. Yang memantau,

( ) ( )
NIP. NIP.