SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
NIAIPK :

Menyatakan bahwa saya telah bekerja sebagai psikolog klinis secara mandiri dengan
alamat praktik di ……………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagai syarat
pengajuan administrasi Surat Izin Praktik Psikolog Klinis.

Sukoharjo, ……………………….

(…………………………………………………………)