Form Data Tanah

simbg.pu.go.id/Konsultasi/FormDataTanah/277879

Data Konsultasi

Mengubah, Memperluas, Mengurangi, Dan/Atau Merawat Bangunan Gedung

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL MANSHUR

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kel/Desa. , Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Luas : 2000.00m2, Tinggi : 9.00 Meter, Jumlah Lantai : 3 Lantai

Data Tanah

Data Profil Tanah

Luas
Jenis No. dan Tgl Tanah Atas Izin
No. Dokumen Dokumen (m2) Nama Berkas Pemanfaatan Aksi

1 Bukti Lain W2/01/26/2019 1451.00 APIP Lihat

- Lain 2019-09-01
SAEPUDIN

No Data Teknis Tanah Keterangan Berkas

1 Hasil Penyelidikan Tanah Dalam hal

penambahan jumlah
lantai

2 Gambar dan Uraian Bangunan Gedung Dalam hal perluasan

terbangun pada area/persil secara sederhana bangunan

1/1
Form Data Umum
simbg.pu.go.id/Konsultasi/FormDataDokumen/277879

Data Pengajuan Konsultasi

Mengubah, Memperluas, Mengurangi, Dan/Atau Merawat Bangunan Gedung

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL MANSHUR

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kel/Desa. Malausma, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov.
Jawa Barat

Luas : 2000.00m2, Tinggi : 9.00 Meter, Jumlah Lantai : 3 Lantai

Data Kelengkapan

No Data Umum Keterangan Berkas

1 Informasi KTP/KITAS*

2 Informasi KRK/KKPR*

3 Dokumen lingkungan
sesuai peraturan
perundangan
(AMDAL,AMDAL Lalin,
UKL/UPL, SPPL)/Izin
Lokasi*

4 Data

- Penyedia Jasa
Perencana Konstruksi
badan usaha atau
perseorangan

- Arsitek berlisensi

1/2
 No Data Umum Keterangan Berkas

5 Dokumen Pertelaan Dalam hal bangunan gedung terdiri dari

Satuan Unit Bangunan Gedung (SUBG)
dan/atau Satuan Unit Rumah Susun
(Sarusun) yang dapat dimiliki lebih dari 1
(satu) orang atau Badan Hukum.**

6 Sertifikat Laik Fungsi Dalam hal sudah memiliki

2/2
SIMBG
simbg.pu.go.id/Konsultasi/FormDataTeknis/277879

Data Pengajuan Konsultasi

Mengubah, Memperluas, Mengurangi, Dan/Atau Merawat Bangunan Gedung

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL MANSHUR

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Data Kelengkapan

No Data Teknis Arsitektur Keterangan Berkas

1 Rekomendasi peil banjir Bila dibutuhkan Untuk

memastikan konektivitas
yang baik antara drainase
Bangunan Gedung
terhadap drainase
lingkungan/ perkotaan.

2 Konsep perubahan bangun gedung dari

sisi Arsitektur

3 Gambar perubahan Situasi, Rencana

Tapak, Denah, Potongan, Tampak dan
detail Bangunan Gedung

4 Perubahan arsitektur bangunan gedung kecuali untuk bangunan

eksisting oleh perencana konstruksi gedung sederhana
berdasarkan kajian struktur

5 Gambar perubahan Rencana Tata Ruang

Dalam dan Tata Ruang Luar

1/2
SIMBG
simbg.pu.go.id/Konsultasi/FormDataMEP/277879

Data Pengajuan Konsultasi

Mengubah, Memperluas, Mengurangi, Dan/Atau Merawat Bangunan Gedung

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL MANSHUR

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Data Kelengkapan

No Data Teknis Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing Keterangan Berkas

1 Perubahan Perhitungan teknis dan Gambar rencana bila disyaratkan

detail sistem Transportasi (Vertikal dan/atau Dimintakan
Horizontal) apabila
terdapat
perubaha MEP
Bangunan

2 Perubahan Perhitungan tingkat kebisingan dan bila disyaratkan

getaran yang berdampak pada lingkungan sekitar Dimintakan
termasuk gambar detail apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

3 Perubahan Perhitungan teknis dan Gambar rencana bila disyaratkan

teknis sistem jaringan listrik yang terdiri dari gambar Dimintakan

sumber, jaringan, dan pencahayaan umum (general apabila

lighting), pencahayaan khusus (special lighting) dan terdapat
energi terbarukan (renewable energy) perubahan
MEP
Bangunan

1/4
No Data Teknis Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing Keterangan Berkas

4 Perubahan Perhitungan Teknis dan Gambar rencana bila disyaratkan

detail sistem Penangkal/ Proteksi Petir. Dimintakan

apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

5 Perubahan Perhitungan Teknis dan Gambar rencana bila disyaratkan

detail sistem Komunikasi Internal & External, sistem Dimintakan

data (lT) apabila

terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

6 Perubahan Perhitungan teknis dan gambar rencana bila disyaratkan

detail sistem tata suara/tata suara evakuasi Dimintakan

apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

7 Perubahan Perhitungan teknis dan gambar rencana bila disyaratkan

detail sistem kontrol otomatisasi (Building automation Dimintakan

system) apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

8 Perubahan Perhitungan teknis dan gambar rencana bila disyaratkan

detail sistem keamanan (security system) dan kontrol Dimintakan

akses (access control) apabila

terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

9 Perubahan Perhitungan Teknis dan Gambar Khusus untuk

Rencana detail Sistem Sanitasi Plambing Yang sistem
Terdiri Pengelolaan Air Bersih, Air Limbah, Air Hujan, pengelolaan
Drainase, Persampahan, dan sistem pengelolaan B3, bila
limbah 83 disyaratkan
Dimintakan

apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

2/4
No Data Teknis Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing Keterangan Berkas

10 Perubahan Perhitungan Teknis dan Gambar bila disyaratkan

Rencana detail Sistem Proteksi Kebakaran (hidran, Dimintakan

sprinkler, smoke extractor, dan presurrized fan) yang apabila

disesuaikan dengan tingkat resiko kebakaran terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

11 Perubahan Perhitungan Teknis dan Gambar bila disyaratkan

Rencana detail Sistem Proteksi Kebakaran (fire Dimintakan

alarm, dan APAR) yang disesuaikan dengan tingkat apabila

resiko kebakaran. terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

12 Perubahan Teknis dan Gambar rencana detail tata bila disyaratkan

udara gedung. Dimintakan

apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

13 Perubahan Perhitungan teknis dan gambar rencana bila disyaratkan

detail sistem gondola Dimintakan

apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

14 Perubahan Perhitungan teknis dan gambar rencana bila disyaratkan

detail gas medis dan gas bakar Dimintakan

apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

15 Perubahan Perhitungan teknis dan gambar rencana bila disyaratkan

detail sistem informasi manajemen antara lain rumah Dimintakan

sakit; dan lainnya apabila

terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

3/4
 No Data Teknis Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing Keterangan Berkas

16 Perubahan Perhitungan teknis dan gambar rencana bila disyaratkan

detail pneumatic fube Dimintakan

apabila
terdapat
perubahan
MEP
Bangunan

17 Spesifikasi Teknis (Jenis, tipe, dan karakteristik

material / bahan yang digunakan secara lebih detail
dan menyeluruh untuk komponen mekanikal,
elektrikal, dan plambing)

18 Perubahan MEP bangunan gedung eksisting oleh

perencana konstruksi berdasarkan kajian MEP

4/4
Form Pernyataan
simbg.pu.go.id/Konsultasi/FormPernyataan/277879

Data Konsultasi

Mengubah, Memperluas, Mengurangi, Dan/Atau Merawat Bangunan Gedung

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL MANSHUR

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Blok Cibodas Dusun Mekarsari RT. 001 RW. 011 Desa Malausma Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka, Kec. Malausma, Kab. Majalengka, Prov. Jawa Barat

Konfirmasi Pernyataan Permohonan

Sebelum anda mengkonfirmasi, Mohon memperhatikan informasi berikut:

- Data yang anda berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

- Anda dapat melengkapi data persyaratan dengan cara diunggah melalui situs SIMBG

- Dokumen harus dilengkapi dalam waktu 20 hari terhitung mulai tanggal pendaftaran.
- Apabila terjadi kesalahan data setelah dilakukan konfirmasi, Anda dapat

memperbaikinya setelah dikembalikan oleh Dinas Teknis

Berdasarkan konfirmasi setuju yang saya nyatakan:

- Seluruh data dalam berkas/dokumen yang telah saya unggah dan isi, serta saya
sampaikan adalah benar.

- Data yang saya berikan tunduk pada peraturan perundang-undangan.

- Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan terhadap data yang saya sampaikan, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

Pernyataan mematuhi KRK/KKPR

Pernyataan menggunakan Pelaksana Konstruksi

Pernyataan menggunakan Pengawas/ Manajemen Konstruksi bersertifikat

Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa

Pernyataan memenuhi ketentuan pokok tahan gempa

1/2