PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 MUARA BADAK
Akreditasi Program Keahlian : 1. Teknik Otomotif ( A ) 2. Teknik Mesin ( B )
3. Teknik Komputer dan Informatika
Alamat : Jl. Poros Muara Badak - Samarinda RT. 32 Dusun Palacari Desa Badak Baru Kec. Muara Badak
Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur Kode Pos 75382 CP : 085252186066
N.S.S : 40. 164. 03. 13. 111 E-Mail : smknegeri1mabadak@gmail.com NPSN : 3 0 4 0 7 4 0 1

Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru

Tahun Pelajaran 2022/2023

No. Pendaftaran : 87 Tgl. Pendaftaran : 07 Juni 2022

1. Email : rangga9029@gmail.com
2. NISN : 0071988231
3. Nama Lengkap : RANGGA ADI PRATAMA
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang,Jawa timur, 05/08/2007
6. Agama : Islam
7. Alamat
Jalan : Jl ra Kartini badak 8
RT : 13
Desa : Gas Alam Badak Satu
Kecamatan : Muara Badak
Kab/Kota : Kutai Kartanegara
8. No. Hp / Wa : 085346060956
9. Asal Sekolah : Smp negeri 1 muara badak
10. Nilai Raport : 3.925
11. Kompetensi Keahlian
Pilihan Utama : Multimedia (MM)
Pilihan Cadangan : Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
12. Nama Orang Tua
Ayah : Samar
Ibu : Mujiati
13. No Hp. Orang Tua : 081315562259
14. Lampiran
1. Foto Copy Kartu Keluarga terbaru 1 Lembar
2. Foto Copy Raport Semester 1 s/d 5 sebanyak 1 rangkap

Muara Badak, ________________ 2022

Calon Peserta Didik Baru, Panitia PPDB,

(......................................................) (......................................................)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Contact Person : Suherman, S.Pd : 085250044288

Juliastuti : 082150156080
Kamistan : 082351605377